ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту

Реферат на тему:

Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту

Вступ

Гострий панкреатит (ГП) є однією з актуальних проблем сучасної хірургії, кількість хворих з цією патологією збільшується щорічно. Згідно зі статистичними даними у 2001-2002 роках у Європі фіксувалося 20-70 випадків захворювання на 100 тис. населення [1, 6]. У 75-85 % випадків перебіг ГП помірний, у 15-25 % – тяжкий. Незважаючи на успішні результати сучасних експериментальних і клінічних досліджень, що стосуються вивчення патофізіології захворювання та впровадження в практику нових хірургічних технологій і ефективних лікарських засобів, висока летальність залишається як при асептичному, так і при інфікованому панкреонекрозі, а за наявності системних ускладнень сягає 80 % [1, 2, 6, 7].

Патофізіологія та лікування гострого некротичного панкреатиту

Патофізіологія

Основними етапами розвитку гострого панкреатиту є: тригерні фактори => пошкодження ацинарної клітини => клітинна активація => реалізація медіаторів запалення та ушкодження => місцеві та системні ускладнення (асептичний некроз підшлункової залози (ПЗ), ранні SIRS та MODS) => вторинна панкреатична інфекція (ПІ) (інфікований некроз ПЗ, абсцес ПЗ, інфікована кіста ПЗ; пізні SIRS та MODS) (рис. 1).За результатами експериментально-клінічних досліджень та аналізу літературних даних можна виділити такі фази розвитку гострого панкреатиту [2]:I. Попередня фаза.II. Пускова фаза:а) стадія внутрішньоклітинної активації;б) стадія деструктивних змін ацинарних клітин ПЗ.III.Системно-токсична фаза: системні порушення, пов\'язані з маніфестацією системно-запальної реакції внаслідок асептичного некрозу ПЗ: легеневі (респіраторний дистрес-синдром дорослих), серцево-судинні, печінки та нирок, шлунково-кишкові, ураження центральної нервової системи, мезенхімальні (некрози жирової тканини), ексудація в порожнини, тромбо-геморагічний синдром тощо.IV.Септична фаза, що визначається локальними інфекційними ускладненнями, та пов\'язана з реалізацією дії токсинів бактеріального походження, що стимулюють вироблення широкого спектра прозапальних медіаторів і призводять до пізньої множинної дисфункції органів.

Відомо, що етіологічні фактори протягом певного часу викликають поступові зміни в підшлунковій залозі, і ГП розвивається на фоні попередніх морфофункціональних змін, які проявляються в інтра- й перипанкреатичній проліферації жирової тканини, у ліпоматозі ПЗ, судинному склерозі, перидуктальному й перилобулярному фіброзі з облітерацією та блокадою лімфатичних капілярів, що в кінцевому результаті призводить до стазу панкреатичного секрету. Швидке прогресування попередніх змін у підшлунковій залозі на фоні, наприклад, зловживання алкоголем, може викликати в деяких випадках тяжкий перебіг гострого панкреатиту [1].

Незважаючи на причину (міграція жовчних конкрементів, мікролітіаз, функціональна обструкція сфінктера Одді, алкоголь тощо), патофізіологія гострого панкреатиту включає активацію та вивільнення панкреатичних ензимів у інтерстиціальний простір, аутодигестію підшлункової залози та поліорганну дисфункцію. Початкова фаза пов\'язана з інтраацинарною активацією трипсиногену в трипсин та реалізацією інших панкреатичних ензимів, що призводить до аутодигестивного ураження підшлункової залози та активації різних клітин (нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів та ендотеліальних клітин) (рис. 1). Локальні й системні ускладнення спричиняються подальшим вивільненням численних медіаторів цими активованими клітинами.

Клінічний перебіг

Клінічний перебіг гострого панкреатиту представляє собою тимчасово залежний процес. Протікає гострий панкреатит у дві фази, основою яких є синдром системної запальної відповіді (SIRS):– I фаза (перші 7-10 діб) характеризується системними наслідками асептичного некрозу ПЗ;– II фаза (як правило, з 2-го тижня) характеризується розвитком локальних ускладнень та системних наслідків панкреатичної інфекції.

Розвиток панкреатичної інфекції є надзвичайно тяжким локальним ускладненням, що призводить до таких серйозних системних порушень, як респіраторний дистрес-синдром дорослих та пізній MODS. Панкреатична інфекція спостерігається у 1-5 % загального числа хворих на ГП, у 30-70 % хворих на панкреонекроз та є причиною летальних випадків близько 80 % пацієнтів.Як свідчать сучасні дослідження, більшість ідентифікованих при розвитку панкреатичної інфекції бактерій – ентерального походження: E. coli – 24 %, Klebsiella spp. – 13 %, Pseudomonas spp. – 12 %, Proteus spр. – 6 %, Enterococcus faecalis – 8 %, Staphylococcus aureus – 13 %, Streptococcus spp. – 9 %, Bacteroides fragilis – 6 %, Candida albicans – 5 % [1, 2, 7]. Як вважають дослідники, це є доказом того, що кишечник відіграє важливу, в окремих випадках – основну роль у патогенезі захворювання, а бактеріальна транслокація є основним механізмом септичних ускладнень при ГП, внаслідок чого мікроорганізми проходять через слизовий бар\'єр та інфікують макроорганізм. Виділяють три основні механізми, що сприяють бактеріальній транслокації:1) порушення проникності слизової оболонки кишки внаслідок ушкодження епітеліального бар\'єра;2) збільшення числа бактерій у кишечнику (колонізація кишечника і його парез);3) порушення загального й місцевого імунітету. Шляхами поширення інфекції є: пряма транслокація мікроорганізмів з кишечника, гематогенний, лімфогенний перенос з віддалених вогнищ інфекції і висхідний дуктогенний шлях із дванадцятипалої кишки і загальної жовчної протоки [1, 7].

Ідентифікація хворих з некротичним панкреатитом

Відповідно до рекомендацій Всесвітньої конференції по гострому панкреатиту (Атланта, 1992) класифікація H. G. Beger зі співавт. (1991) одержала загальне визнання та була рекомендована для практичного застосування [1, 3, 5]. Зважаючи на те, що первинно деструктивний процес у підшлунковій залозі носить асептичний характер, основними моментами запропонованої класифікації є: розподіл усіх хворих за ступенем тяжкості перебігу на помірний (1) та тяжкий (2) ГП, а також виділення таких форм захворювання:1. Інтерстиціальний (набряковий) ГП. 2. Панкреонекроз:а) неінфікований; б) інфікований. 3. Абсцес ПЗ. 4. Псевдокіста ПЗ.

Дана класифікація практично повністю відповідає сучасним лікувальним вимогам щодо ведення хворих на гострий панкреатит. Їі центральним поняттям є панкреатична інфекція, під якою розуміють наявність у підшлунковій залозі чи в періпанкреатичному просторі мікроорганізмів, у тому числі бактерій і грибів, що викликають місцеві та системні патологічні зміни.

Шкали Ranson (1974), Glasgow і APACHE II (1985) дозволяють ідентифікувати близько 85 % хворих на тяжкий гострий панкреатит, а використання різних маркерів запалення (С-реактивний білок, IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, прокальцитонін та ін.), контрастно-підсиленої комп\'ютерної томографії (КТ) і системи E. J. Balthazar (1990) – ідентифікувати хворих з некротичним ГП [4].Об\'єктивна оцінка тяжкості перебігу ГП включає декілька етапів:перший етап – діагностика захворювання, констатація та визначення ступеня вираженості системних ускладнень;другий етап – аналіз клініко-лабораторних показників, бальна оцінка тяжкості стану хворого й вираженості поліорганних порушень, діагностика етіологічної форми ГП (має значення тільки біліарний ГП);третій етап – діагностика масштабності ураження ПЗ, навколишніх органів та тканин, визначення умов і характеру перебігу патологічного процесу (асептичний чи інфікований некроз ПЗ), прийняття рішення щодо подальшої лікувальної тактики [1].

Крім розмірів некрозу, за ступенем тяжкості перебігу некротичного ГП визначається також наявність панкреатичної інфекції, клінічні прояви якої (лихоманка, лейкоцитоз, тахікардія тощо) характерні і для асептичного некрозу ПЗ. Тому на сьогодні використання черезшкірної тонкоголкової пункції під контролем УЗД чи КТ є \"золотим стандартом\" для підтвердження діагнозу панкреатичної інфекції (точність 90 %) [4].

Лікування некротичного ГП

На жаль, лікування некротичного гострого панкреатиту є неспецифічним і у більшості випадків застосовується лише підтримуюча терапія. Численні рандомізовані дослідження не довели переваг тих чи інших лікарських препаратів, у тому числі аналогів соматостатину, інгібіторів протеаз, специфічних антитіл цитокінів, для профілактики прогресування некротичного процесу в підшлунковій залозі та навколопанкреатичній клітковині [1, 7]. На сьогодні позитивні результати лікування тяжких форм ГП отримані лише при використанні інгібітора PAF – лексіпафанту [6], але дослідження ще тривають і робити висновки поки що передчасно.