ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Патогенетичне лікування імуноопосередкованих гломерулопатій

Ефективність монотерапії ГК вища у хворих молодшого віку, при меншій тривалості захворювання (від місяців до 2-3 років), у разі відсутності гіпертензії і таких морфологічних типах ГН, як мінімальні зміни і проліферативний.

У деяких хворих може виникати стероїдозалежність, позбавитися якої іноді вдається повільним зменшенням дози ГК, приєднанням ЦС.У разі відсутності, недостатності терапевтичного ефекту, а також за наявності протипоказань для ГК, рекомедують призначення цитостатиків, особливо у випадках ІОГП на фоні системних хвороб сполучної тканини. ЦС призначають звичайно після зниження на 0,5-0,75 добової дози ГК з подальшим продовженням лікування двома препаратами.

Із ЦС застосовують антиметаболіти і препарати алкілуючої дії. Популярнішими є алкілуючі (циклофосфамід-циклофосфан, ендоксан; хлорамбуцил), які впливають на всі ланки імунних реакцій. Рідше застосовують антиметаболіти (6-меркаптопурин; азатіоприн), що гальмують продукцію антитіл, знижують активність Т-супресорів. Циклофосфамід, 6-меркаптопурин, азатіоприн призначають по 1,5-2,0 і 3,0-4,0 мг/кг/добу, хлорамбуцил — по 0,1-0,2 мг/кг/добу.

Лікування ЦС в максимальній дозі триває 4-8 тижнів (залежно, як і при лікуванні ГК, від ефективності, побічної дії та ускладнень) з подальшим (упродовж місяців) зменшенням дози препарата до відміни або (особливо у хворих із СЧВ) до підтримуючої дози.

Останніми роками у випадках неефективності вищевказаних схем лікування призначають циклофосфамід по 1,0 г раз на місяць протягом 6 і більше місяців. Деякі автори вважають, що пульс-терапія циклофосфамідом, не поступаючись за ефективністю постійному прийому препарату, викликає менше ускладнень. А за нашими даними, такий лікувальний підхід супроводжується вищим ефектом, ніж застосування ГК і ЦС у звичайних дозах, у осіб старшого віку [6].

Застосування циклоспорину А (сандимуну) при ІОГП обумовлене його імунодепресивною дією через пригнічення утворення і вивільнення лімфокінів і, як результат, пригнічення диференціації та проліферації Т-клітин. Призначають препарат по 3-5 мг/кг/добу з бажаним контролем його концентрації в крові (70-170 нг/мл) протягом 2-18 місяців. Інші автори вважають, що необхідно досягати концентрації препарату в крові 225 нг/мл з відміною протягом місяця після 26-тижневого лікування. Можливість нефротоксичного впливу циклоспорину А (\"циклоспоринова нефропатія\", обумовлена спазмом приносної артеріоли з наступним апоптозом) потребує контролю динаміки у хворого клубочкової фільтрації, концентрації в крові креатиніну, сечовини, калію, в сечі — 2-мікроглобуліну. Уникнути нефротоксичного впливу циклоспорину можна сумісним призначенням групи препаратів блокаторів кальцієвих каналів, бозентану — змішаного антагоніста А- і В-рецепторів ендотеліну.

Цитостатичну і антипроліферативну дію має мікофенолату мофетил (селсепт), який в останні 2-3 роки почали застосовувати при ІОГП по 1,0-2,0 г/добу, протягом 4-8 місяців.

Мікофенолату мофетил після перорального застосування, завдяки його перетворенню на мікофенолову кислоту як інгібітора інозинмонофосфатдегідрогенази, бере участь у подвоєнні пулу гуанозин-5-трифосфату, який через гальмування проліферації еукаріотичних клітин впливає на клітинно-опосередковані імунні механізми, зменшує міоінтимальну проліферацію. Препарат сприяє зменшенню гліколізування адгезивних молекул, лімітуючи міграцію лімфоцитів, блокуючи адгезію нейтрофілів і тромбоцитів до ендотелію. Препарат не має нефротоксичних властивостей, ефективний у разі виникнення \"циклоспоринової нефропатії\".

Сприяють елімінації імунних комплексів та антитіл плазмаферез, лімфосорбція, з яких рекомендують починати лікування, поєднуючи з \"ударними дозами\" ГК, хворих на ШПГН, СЧВ, у разі стероїдорезистентності.

Діапазон дії гепарину, низькомолекулярних гепаринів при лікуванні ІОГП широкий: різнобічність антикоагулянтного впливу, поліпшення мікроциркуляції, антимітогенна дія на міоцити судин, мезангій клубочка, гальмування апоптозу, синтезу ендотеліну, активація ліполізу, натрійурезу і діурезу, гіпотензивний ефект. Препарати гепарину особливо показані у разі нефротичного синдрому, в комплексі з антиагрегантами, ГК, ЦС, з вливанням свіжозамороженої плазми. Загальноприйнята доза стандартного гепарину — 10 тис. Од. двічі на добу підшкірно в ділянці передньої стінки живота, 3-4 тижні. Відповідно дозують низькомолекулярні гепарини (клексан, фрагмін, фраксипарин), які, порівняно зі стандартним гепарином, сприяють підвищенню антипротеїнуричного ефекту, зменшенню гіподиспротеїнемії, не потребують частого коагулогічного контролю [3].

Основними контрольними показаннями для призначення гепаринотерапії є: кількість тромбоцитів у крові не менше 130 х 109/л, протромбіновий індекс понад 100, вміст фібриногену в плазмі понад 5 г/л, вміст у крові продуктів деградації фібрину до 30 мг/л (за умови фібриногенемії понад 5 г/л), фібринолітична активність крові за еуглобуліновим лізисом понад 2,5 год, наявність фібринмономерних комплексів.

Найпопулярнішим препаратом антиагрегантної дії в нефрологічній клініці є дипіридамол (курантил), що призначають по 200-400 мг/добу в комплексі з імунодепресантами, антикоагулянтами або як монотерапію упродовж місяців. A. Levin (1999) рекомендує при мезангіопроліферативному ГН антиагрегантну терапію до 2-х років. I. Zauner (1995) вважає доцільним призначення аспірину (500 мг/добу) з дипіридамолом (75 мг/добу) до 3 років.

У вигляді монотерапії, в поєднанні з іншими медикаментами застосовують пентоксифілін (трентал, агапурин) по 800-1000 мг/добу (в тому числі 300 мг внутрішньовенно) упродовж 10-15 днів, з продовженням в амбулаторних умовах по 400-600 мг/добу перорально до 1-1,5 місяця. Як інгібітор фосфодіестерази, пентоксифілін поліпшує мікроциркуляцію, пригнічує проліферацію екстрацелюлярного матриксу.Поліпшенням мікроциркуляції, антиагрегантним ефектом супроводжується призначення ксантинолу нікотинату по 2-4 мл 15 %-ного розчину дом\'язево або внутрішньовенно 12-14 днів, з продовженням у вигляді перорального прийому по 150-300 мг тричі на день протягом 1-1,5 місяця.

Встановлення патогенетичного значення в розвитку і прогресуванні ІОГП інтрагломерулярної гіпертензії, гіперфільтрації зумовило застосування інгібіторів ангіотензинконвертуючого ферменту (ІАПФ), в тому числі за відсутності гіпертензії. Препарати цього класу, крім реалізації гемодинамічного ефекту (дилатація пре- і особливо постгломерулярних артеріол), впливають сприятливо й на інші ланки патогенезу ІОГП: пригнічення утворення і експресії цитокінів і факторів росту, проліферації мезангіальних клітин, зменшення пасажу макромолекул через мезангій, пригнічення скоротливості його клітин, утворення мезангіального матриксу, зменшення формування великої пористості в базальних мембранах клубочкових капілярів, зменшення протеїнурії.