ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Менінгококова інфекція на сучасному етапі

Лікування

Існує думка, що хворі на локалізовані форми МІ (носійство та назофарингіт) з нетяжким, нетривалим перебігом можуть лікуватися амбулаторно за умови відсутності в сім\'ї або квартирі дітей дошкільного віку (особливо віком 1–2 роки) та працівників дошкільних закладів. Ми вважаємо, навіть незважаючи на невизначеність терміна \"нетяжкий, нетривалий перебіг\", що завжди, у будь-якому віці існує ризик виникнення генералізованих форм МІ з непередбачуваними наслідками, про що свідчить і наш досвід. До того ж, навіть при локалізованих формах зберігається можливість подальшого поширення інфекції. Тому всі хворі на менінгококовий назофарингіт вимагають стаціонарного лікування. Амбулаторно може лікуватися лише частина пацієнтів з гострим бактеріоносійством. За наявності гарячки проводять антибактеріальне лікування препаратами пеніцилінового ряду — ампіциліном (ампіоксом) по 0,5 х 4 рази на добу та подібними до них лікарськими засобами. Препаратами цефалоспоринового ряду для перорального застосування, рифампіцином по 0,3 х 2 рази на день, ципрофлоксацином по 0,5 х 2 рази на день або, в крайньому випадку, левоміцетином по 0,5 х 4 рази на день. Тривалість курсу — 3–4 доби. Одночасно призначають протигістамінні засоби, полоскання носоглотки розчином еубіотиків, ультрафіолетове опромінення ротоглотки та порожнини носа, інгаляції з димексидом тощо. Якщо санація затягується, це свідчить про наявність хронічного захворювання носоглотки, лікування проводиться разом з отоларингологом. За відсутності гарячки та інших ознак інтоксикації, антибактеріальна терапія може не проводитися, рекомендоване фізіотерапевтичне лікування, полоскання антисептичними засобами, еубіотиками, інгаляції з димексидом, застосування біостимуляторів, імуномодуляторів. Як альтернативний варіант у деяких випадках — можливе застосування ципрофлоксацину по 0,5 х 2 рази на день протягом 2 діб. Термін лікарського спостереження при менінгококовому назофарингіті становить 15 днів. Гостре менінгококове носійство передбачає лікування, подібне до того, що застосовується для профілактики захворювання. У випадку затяжного носійства лікування проводиться разом з отоларингологом, адже його причиною часто є хронічні захворювання носоглотки. Застосування антибіотиків у таких випадках можливе, але обов\'язково в комплексі з іншими методами лікування — фізіотерапевтичним, імуномодуляцією і навіть хірургічним. Тривалість лікарського спостереження при гострому носійстві — 12 днів. Зважаючи на те, що синдромна патогенетична терапія генералізованих форм МІ вимагає окремого повідомлення, ми зупинимося лише на етіотропному лікуванні та його проблемах. На вибір антибактеріального засобу впливає здатність проходити гематоенцефалічний бар\'єр (ГЕБ) та можливість створення в ЦНС необхідної концентрації. Проникненню через ГЕБ сприяють такі чинники: висока жиророзчинність, низька молекулярна маса, низька здатність зв\'язуватися з білками крові, низький рівень іонізації. При вираженому гнійному запаленні зменшується рН та збільшується вміст білка, який зв\'язує антибіотик, відтак зменшується його ефективна концентрація в СМР. Крім того, слід уважно слідкувати, щоб не було антагонізму між антибактеріальними засобами. Наприклад, зовсім не зрозумілим є одночасне застосування пеніциліну та левоміцетину сукцинату — бактерицидного та бактеріостатичного препаратів, яке до цього часу практикують деякі лікарі, адже в цьому випадку щонайменше один з них не буде \"працювати\". Незважаючи на тривалість застосування, пеніцилінові та деякі інші b-лактамні антибіотики, поряд з левоміцетином сукцинату, залишаються препаратами першого ряду в лікуванні генералізованих форм МІ. Пеніцилін погано проникає через ГЕБ, однак за рахунок великої терапевтичної широти, що дозволяє у десятки разів збільшувати лікувальну дозу, він широко застосовується для лікування МІ. Показаннями для застосування пеніциліну є нетяжка менінгококцемія без проявів ІТШ, менінгіт, менінгоенцефаліт або змішані форми без порушення гемодинаміки або ускладнені набряком головного мозку. При гострій менінгококцемії доза пеніциліну становить 200 тис. Од/кг/добу, при менінгіті доза збільшується до 300 тис. Од/кг/добу, при менінгоенцефаліті — до 400–500 тис. Од/кг/добу. Препарат вводять внутрішньом\'язово та внутрішньовенно. Слід пам\'ятати, що разова доза пеніциліну для внутрішньом\'язового введення не повинна перевищувати 3 млн Од, тому значно підвищується ймовірність розвитку інфільтратів. У випадку розвитку тяжкої менінгококцемії, менінгіту з порушенням гемодинаміки рекомендується застосування левоміцетину сукцинату (хлорамфеніколу) в дозі 50 мг/кг/добу внутрішьовенно або внутрішньом\'язово. Слід зауважити, що саме при МІ ефективність бактеріостатичного левоміцетину сукцинату не поступається пеніциліну, а обмеження до застосування (менінгоенцефаліт, тяжкий набряк мозку) пов\'язані з його токсичністю для ЦНС (препарат чудово проникає через ГЕБ). Відтак немає сенсу для переведення лікування хворого після стабілізації гемодинаміки з левоміцетину на пеніцилін, адже це призведе лише до затягування санації СМР. Останнім часом все частіше реєструється стійкість до пеніциліну та хлорамфеніколу, а в деяких регіонах чутливість до пеніциліну зберігають лише 32–34 % штамів, тому часто надають перевагу іншим b-лактамним антибіотикам — цефалоспоринам ІІІ генерації (цефотаксиму, цефтріаксону та цефтазидіму). Найширше застосовується цефтріаксон в дозі 4 г/добу. Під впливом цефтріаксону вже через 8 годин значно зменшується концентрація ендотоксину в СМР. Однак водночас незрозуміло, чому стандартне лікування пеніциліном продовжує залишатися ефективним. Глюкокортикостероїди застосовують у випадку нестабільної гемодинаміки (преднізолон, гідрокортизон), при набряку головного мозку (дексаметазон). Слід також зауважити, що тривале застосування глюкокортикостероїдів (після виведення з шоку, з коми) подовжує термін санації СМР, а відтак і тривалість антибактеріального лікування. З метою підвищення концентрації антибіотика в СМР при МІ застосовується димексид, який у вигляді 20 %-ного розчину вводиться внутрішньовенно по 100 мл двічі на добу. Він має бактерицидні властивості і водночас значно підвищує проникність ГЕБ для пеніцилінів та цефалоспоринів. У випадку раннього поступання до стаціонару в більшості випадків (за винятком блискавичних форм) адекватна антибактеріальна терапія швидко призводить до покращення стану та одужання, що вигідно відрізняє МІ від сепсису та менінгітів іншої бактерійної етіології. Вже через 1–2 доби значно покращується загальний стан, а санація СМР настає через 7–9 діб. Реконвалесценти генералізованих форм МІ спостерігаються інфекціоністом та невропатологом не менше 3 років (протягом першого року — один раз на квартал, наступного року — один раз на 6 міс. та один раз наприкінці 3-го року). Спостереження іншими фахівцями рекомендується за показаннями (кардіолог, психіатр тощо). Особи, які перехворіли на МІ, допускаються в учбові заклади, санаторії, інші організовані колективи після одного негативного бактеріологічного посіву, проведеного через 5 днів після припинення етіотропного лікування.