ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Менінгококова інфекція на сучасному етапі

Класифікація

Протиріччя, що існують у трактуванні окремих патогенетичних механізмів при різних формах менінгококової інфекції, складність цих механізмів відбивають також недосконалість існуючих класифікацій, у тому числі й МКХ-10. У своїй повсякденній роботі ми користуємося наведеною нижче класифікацією, яка, на наш погляд, не залишає без уваги найважливіші сторони патологічного процесу.

Менінгококова інфекція на сучасному етапі

І. За поширеністю патологічного процесу:

А. Локалізовані форми:

1. Бактеріоносійство.

2. Назофарингіт.

Б. Генералізовані форми:

1. Менінгококцемія (менінгококовий сепсис) типова.

2. Менінгококцемія атипова (без геморагічної висипки).

2.1. З метастазами у внутрішні органи.

2.2. Без метастазів у внутрішні органи.

3. Менінгіт (менінгоенцефаліт).

4. Змішана форма (поєднання менінгококцемії та менінгіту або менінгоенцефаліту).

ІІ. За тяжкістю перебігу:

1. Легкий.

2. Середньотяжкий.

3. Тяжкий.

4. Дуже тяжкий (блискавична, гіпертоксична, фульмінантна форма).

ІІІ. За тривалістю перебігу:

1. Гострий (до 3 міс).

2. Затяжний (до 6 міс).

3. Хронічний (понад 6 міс).

ІV. Основні ускладнення:

1. Інфекційно-токсичний шок.

2. Набряк/ набухання головного мозку.

3. ДВЗ-синдром.

4. Синдром Уотерхауза-Фрідеріксена.

5. Гостра ниркова недостатність.

6. Респіраторний дистрес-синдром.

7. Епендиматит.

8. Гангрена, некрози.

Менінгококове носійство — найчастіша форма інфекції. Як уже зазначалося, на одного хворого з генералізованою формою припадає від 1–2 до 18–20 тис. носіїв. Діагноз базується лише на бактеріологічному підтвердженні — виділенні менінгокока з носоглоткового слизу. У 70 % осіб носійство короткочасне й не перевищує двох тижнів. Гострий менінгококовий назофарингіт виникає після інкубаційного періоду тривалістю від 2 до 10 діб. Він характеризується гострим початком з підвищенням температури тіла до 38–39 °С, незначним головним болем, слабкістю, болем у горлі, гнійними виділеннями з носа, іноді охриплістю голосу. В ротоглотці спостерігається гіперемія з синюватим відтінком та набряк задньої стінки глотки, гіперплазія лімфатичних фолікулів, часто гнійна доріжка — затікання гною з носоглотки. Менінгококовий назофарингіт клінічно мало відрізняється від інших ГРЗ кокової етіології, тому діагноз встановлюється лише після бактеріологічного або бактеріоскопічного обстеження. На жаль, бактеріологічне обстеження при ГРЗ проводиться рідко, лише в осередках при спалахах менінгококової інфекції. Зазвичай гострий назофарингіт закінчується одужанням і лише в частині випадків без адекватного етіотропного лікування відбувається генералізація інфекційного процесу.

Одним з найпоширеніших варіантів генералізованої інфекції є гостра менінгококцемія — менінгококовий сепсис. Саме цей варіант МІ найчастіше має блискавичний перебіг, який у переважній більшості випадків швидко призводить до ІТШ, розвитку синдрому Уотерхауза-Фрідеріксена (крововиливи в надниркові залози) та загибелі. Починається захворювання гостро з ознобу, гарячки, підвищення температури тіла до 39-41 °С, у частини хворих йому передує назофарингіт. Спостерігається виражена інтоксикація — головний біль, ломота в м\'язах та суглобах. Вже через 12–48 годин від початку хвороби з\'являється характерна ознака — геморагічна висипка, що локалізується на тулубі, кінцівках, сідницях. Загалом, при менінгококцемії висипка характеризується появою таких елементів: еритематозні макули (плямистий висип); петехії (дрібні крововиливи в шкіру); пурпура (типовий висип); екхімози (великі крововиливи). Часто спочатку з\'являється плямистий висип, на місці якого швидко з\'являються геморагії. Якщо адекватне лікування розпочати вчасно, то плямисті елементи часто не встигають перетворитися на геморагічні та зникають. Елементи геморагічної висипки мають неправильну форму, нерівні краї, дещо виступають над поверхнею шкіри, багряного кольору. Розміри висипки можуть коливатися у великих межах — від ледве помітних петехій до великих крововиливів у шкіру. Характерною є симетричність висипки. Часто виникає некроз у центрі крововиливу, синювато-фіолетовий відтінок, який свідчить про тяжкий перебіг захворювання та розвиток ДВЗ-синдрому. Поява висипки на обличчі — також несприятлива прогностична ознака. У дітей та підлітків іноді спочатку виникає короподібна висипка, яку швидко змінює геморагічна. Свербіж відсутній. У багатьох випадках геморагічна висипка настільки типова, що можна тільки дивуватися помилкам у діагнозі (рис. 1).

Блискавична менінгококцемія — гіпертоксична форма менінгококової інфекції, відзначається бурхливим початком, різким ознобом, відчуттям холоду, страху, швидким підвищенням температури тіла до 40–41 °С. У подальшому температура тіла швидко знижується до субнормального рівня, що зазвичай є ознакою розвитку ІТШ. Вже за кілька годин з\'являється геморагічна висипка з синюватим відтінком та некрозом у центрі. Виявляється блідість шкіри, місцями на тулубі виникає плямисте забарвлення, схоже на трупні плями, акроціаноз. У хворого збільшується задишка, тахікардія, падає температура тіла, артеріальний тиск. Смерть настає через 6–24 годин від початку хвороби. Клінічну симптоматику та кінцевий наслідок цього варіанту перебігу МІ визначає ІТШ, який часто поєднується з розвитком синдрому Уотерхауза-Фрідеріксена — крововиливами у надниркові залози. У таких випадках швидкість госпіталізації та подальше адекватне лікування мають вирішальне значення. Рідко зустрічається атипова менінгококцемія, яка перебігає без шкірних проявів. У цьому випадку на передній план виступають органні порушення — ендокардит, артрит, пневмонія тощо. Саме органні порушення відволікають увагу від етіології та провідних патогенетичних механізмів, тому діагноз встановлюється рідко. Можна вважати, що саме атипова менінгококцемія стала еквівалентом клінічних форм генералізованої МІ, які зустрічаються рідко — пневмоній, артритів, ендокардитів тощо. Якщо на фоні такої менінгококцемії з тяжким перебігом призначають пеніцилінові препарати, атипова форма може перейти в фульмінантну з типовою висипкою. Патологією, що рідко зустрічається, є хронічна менінгококцемія. Причиною її розвитку є повторне потрапляння збудника та розвиток реакції гіперчутливості. Це захворювання може тривати кілька років і характеризується рецидивами кожні 2–3 місяці з появою гарячки та нерясної висипки з незначною інтоксикацією. Висипка локалізується переважно на кінцівках та в ділянці суглобів, може мати вигляд еритеми, папул, петехій, папульозний висип частіше локалізується на кінцівках. Частим проявом є поява невеликих підшкірних геморагій неправильної форми з синювато-сірим центром, іноді екхімози, геморагії можуть локалізуватися глибоко в шкірі. Для захворювання характерні мігруючі артрити та артралгії. На відміну від гострої менінгококцемії, при хронічній менінгококцемії в елементах висипу рідко виявляють збудник. Про такі випадки повідомляють деякі дослідники, але в нашій практиці вони не зустрічалися. До того ж, у кожному з них ще треба довести, чи йдеться про рецидив, чи про нове зараження (інша серогрупа, серотип). Ця проблема ще потребує вивчення. Менінгіт та менінгоенцефаліт також починаються гостро — з ознобу, гарячки, хоча в частині випадків захворювання починається з проявів назофарингіту, через 2–3 дні настає погіршення. На цьому фоні з\'являються загальномозкові \"менінгеальні\" симптоми — сильний головний біль, блювання, розвиваються загальна гіперестезія — світлобоязнь, гіперакузія, гіперестезія шкіри, у подальшому приєднується збудження, рухальний неспокій. Наприкінці першої доби захворювання можна виявити інші менінгеальні симптоми — ригідність потиличних м\'язів, Керніга, Брудзинського, триніжника тощо. Часто з\'являються зміни з боку свідомості: вже до кінця першої доби хвороби порушення свідомості можуть бути різного ступеня вираженості — від сопора до поверхневої коми. На цьому фоні можуть виникати симптоми, які свідчать про вогнищеві ураження, насамперед черепномозкових нервів (ІІІ, VІ, VІІ, VІІІ пар). Діагностика зазвичай нескладна — слід лише не забувати про менінгеальний синдром і те, що він може бути дисоційованим (тобто частина симптомів може бути відсутня). Однак про це часто забувають практичні лікарі, коли при вираженій інтоксикації та відсутності катарального синдрому встановлюють найрізноманітніші діагнози, забуваючи про те, що загальномозкові симптоми — це насамперед симптоми менінгіту. Бурхливий початок, різко виражена інтоксикація, менінгеальний синдром, швидке порушення свідомості, судоми, вогнищева симптоматика свідчать про поєднання менінгіту з енцефалітом. Як видно, і при менінгітах, ускладнених набряком головного мозку, може виникати подібна симптоматика. Розрізняти ці два стани необхідно, адже патогенетичне та відновлювальне лікування при менінгоенцефалітах (МЕ) має бути значно активнішим і тривалішим, та й наслідки їх відрізняються: при МЕ частіше настає летальний наслідок, неповне одужання з грубим неврологічним дефектом, який призводить до інвалідизації; тоді як при менінгітах рівень летальності нижчий, грубих неврологічних дефектів не залишається, інвалідизація зазвичай не загрожує. При менінгітах, на відміну від МЕ, вогнищеві симптоми швидко зникають на фоні виведення хворого з коматозного стану. При МЕ вогнищеві симптоми стійко зберігаються навіть на фоні повної свідомості, можуть розвиватися психічні порушення, тривала амнезія. Ізольована менінгококцемія виникає досить рідко, значно частіше генералізована МІ перебігає у вигляді змішаної форми: менінгококцемія в поєднанні з менінгітом або МЕ (останній розвивається рідше, ніж менінгіт). Якщо наявність менінгококцемії не викликає сумнівів, то необхідно робити люмбальну пункцію навіть у випадку сумнівного менінгеального синдрому: менінгіт може розвиватися не лише паралельно з менінгококцемією, а й дещо пізніше, не мати яскраво виражених симптомів, особливо на фоні ІТШ.