ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Місце лапароскопічної хірургії в оперативній гінекології

З метою проведення візуального контролю за перебігом післяопераційного періоду в черевній порожнині і корекції лікування у 9-ти хворих були проведені динамічні лапароскопії з санацією черевної порожнини і роз\'єднанням \"свіжих\" спайок на другу і четверту добу після операції. Динамічну лапароскопію проводили під внутрішньовенним знеболюванням. Через \"старі\" отвори в черевній стінці тупо вводили оптичний і маніпуляційні троакари. Операцію завершували створенням гідроперитонеума: озонований фізрозчин 400 мл з додаванням гідрокортизону 125 мг.

Результати лікування засвідчили, що на 2–3-тю добу з моменту лапароскопії відмічено поліпшення загального стану, нормалізація температури, зменшення больового синдрому, зниження кількості ексудату з черевної порожнини, відбулися позитивні зміни в гемограмі. Дренажні трубки з черевної порожнини видаляли на 2–3-тю добу в залежності від ступеня тяжкості запального процесу, дренаж з дугласового простору видаляли на 3–4-ту добу після операції. На 6–9-ту добу хворі в задовільному стані виписувалися додому. Рецидиви запальних захворювань після ендоскопічних операцій у наших спостереженнях були відсутні. Вагітність наступила у 3-х пацієнток. У двох з них оперативне втручання виконувалося з приводу гнійного сальпінгіту, в однієї — з піосальпінксами.

Таким чином, при лапароскопічному лікуванні гострих запальних процесів застосування озонованих розчинів для аквадисекції й аспіраційно-промивного лаважу порожнини малого таза прискорює позитивний ефект лапароскопічного лікування при зниженні курсової дози антибіотиків і дезінтоксикаційної терапії, а пролонгована (динамічна) лапароскопічна санація тазових абсцесів з цілодобовим лаважем малого таза озонованими розчинами в окремих випадках дозволяє зберегти репродуктивні органи.

Оперативне лікування лапароскопічним доступом у плановому порядку виконано у 348 хворих (57 %) — з приводу доброякісних новоутворень матки, придатків і у зв\'язку з безплідністю трубного та перитонеального характеру (консервативна міомектомія, надпіхвова ампутація матки, гістеректомія, вентрофіксація матки лапароскопічним шляхом, лапароскопічна стерилізація, різні модифікації операцій на трубах і яєчниках).

Місце лапароскопічної хірургії в оперативній гінекології

З планових лапароскопічних втручань найбільш ефективною є операція видалення параоваріальної кісти — вилущування капсули з мезосальпінксу і коагуляція судинної ніжки. Ця органозберігаюча операція дозволяє відновити і зберегти нормальні анатомічні взаємини в малому тазі і максимально швидко повернути пацієнтку до працездатності. Середній ліжко-день при таких операціях — 1,6.

Досить поширеною є лапароскопія в хірургічному лікуванні доброякісних пухлин яєчників. Для виключення злоякісності процесу в області придатків усім хворим перед плановою операцією потрібно обов\'язково проводити комплексну ультразвукову діагностику, фіброгастроскопію (ФГС), іригоскопію (ІРС) і визначення онкомаркерів СА-125, СА-19-9. При доброякісних новоутвореннях яєчників обсяг операції визначається індивідуально. Найчастіше виконується резекція яєчників, оваріо-, аднексектомія. Ретроспективний аналіз віддалених результатів виявив безліч негативних наслідків однобічної оваректомії. При ендоскопічному втручанні з приводу доброякісних новоутворень яєчників практично завжди існує можливість залишити хоча б невелику візуально здорову частину оперованого яєчника. До цього і варто прагнути.

У трьох випадках ендоскопічні операції виконувалися нами для видалення кіст і кістом у вагітних у I і II триместрах (15, 18 і 20 тижнів вагітності). Особливість операції полягає у введенні троакарів у нетипових місцях епігастральної області, вкрай обережної маніпуляції інструментами без дотику до вагітної матки і контейнерної евакуації вилучених новоутворень яєчників. Розроблено методики ведення до- і післяопераційного періоду у вагітних жінок. Згідно з літературними даними [2, 4] протипоказаннями до лапароскопічних операцій з приводу новоутворень яєчників є підозра на малігнізацію пухлини, наявність метастазів і великі розміри пухлини.

У наших спостереженнях в шести випадках була підозра на малігнізацію кістоми яєчника як діагностична знахідка під час операції. В усіх випадках була виконана однобічна аднексектомія з наступною контейнерною евакуацією за допомогою пластикових пакетів з-під систем для гемотрансфузій, що відзначаються особливою міцністю. Гістологічні висновки в двох випадках — межові пухлини, у чотирьох спостереженнях — грубопапілярні цистаденоми. Таким чином, обсяг операцій у молодих жінок був виправданий.

За наявності однокамерних гладкостінних кістом великих розмірів з однорідним рідинним вмістом і позитивними результатами додаткових методів обстеження (ФГС, ІРС, СА-125) цілком доцільним є лапароскопічне втручання. Нами проведені дві такі операції — прості серозні цистаденоми об\'ємом 3000 мл і 8000 мл. Спостерігалися значні технічні складності при створенні пневмоперитонеуму введенням першого оптичного троакара. Перфорація пухлини проводилася 5-міліметровим троакаром зі швидкою заміною стилета на аспіратор, потім повна аспірація вмісту кісти і відсікання від ніжки зі збереженням невеликої частини тканини яєчника без внутрішньої капсули. Евакуація капсули кісти здійснювалася через розширений до 20 мм троакарний отвір.

При дермоїдних кістах розміром понад 10–15 см у діаметрі, коли контейнерна евакуація проблематична, проводити лапаротомію недоцільно.

Лапароскопія відіграє важливу роль в діагностиці і лікуванні зовнішнього генітального ендометріозу. Особливо це стосується так званих малих і середніх форм ендометріозу у жінок, що страждають на неплідність. При плановому оперативному лікуванні ми вважаємо за доцільне призначення короткого курсу гормонотерапії цій категорії хворих у доопераційному періоді, а після видалення вогнища рекомендуємо таким жінкам вагітніти з призначенням у другу фазу препаратів прогестерону. За тяжких форм ендометріозу після повного видалення ендометріоїдного вогнища доцільним є призначення аналогів гонадотропінів РГ.

На особливу увагу заслуговують лапароскопічні операції при фіброміомі матки. Протягом 50 років постійно збільшується число гістеректомій, що на сьогодні є найбільш поширеними операціями не лише в гінекології, але й серед загальнохірургічних операцій. До лапароскопії вдаються і при здійсненні консервативної міомектомії (такі операції проведені у 38 пацієнток). Вилучення видалених вузлів проводиться як через кольпотомний отвір, так і штопором через передню черевну стінку при невеликому розширенні троакарного отвору. Важливим моментом при виконанні цієї операції варто вважати відновлення всіх дефектів міометрію за допомогою лапароскопічних швів, тому що великі площі коагуляційного некрозу на матці істотно впливають на перебіг післяопераційного періоду.