ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Основні результати дослідження HOT були опубліковані в 1998 році. Два роки поспіль були представлені результати цього дослідження по підгрупах. З\'ясувалося, що додавання аспірину може бути не тільки корисним, але і шкідливим. Так, аспірин попереджував виникнення ІМ у чоловіків і був неефективним у жінок. Кардіопротективна дія не залежала від віку хворих з артеріальною гіпертензією.

Таким чином, низькі дози аспірину (75 мг/добу) слід використовувати в комбінаціїї з гіпотензивними препаратами лише у чоловіків не старше 65 років з високим ризиком розвитку ІХС (тобто з іншими факторами ризику, окрім гіпертензії), але без високого ризику мозкового інсульту. Факторами ризику інсульту, особливо геморагічного, вважається похилий вік, артеріальна гіпертензія, паління цигарок, ЦД і зловживання алкоголем.

Мета-аналіз чотирьох досліджень з первинної профілактики підтвердив, що лікування АСК є безпечним і доцільним при ризику коронарних подій, що дорівнює 1,5 % або більше за рік.

Дані доказових дослідженнь у хворих з ІХС

Так, у дослідженнях, в яких ефективність аспірину у хворих, які нещодавно перенесли ГІМ, порівнювалася з дією тиклопідину, клопідогрелю, було встановлено, що частота серйозних васкулярних подій була недостовірно меншою серед хворих, що приймали аспірин, з меншим числом смертей. У хворих зі стабільною стенокардією застосування аспірину в дозі 75 мг спричиняло достовірне зменшення частоти виникнення первинних кінцевих точок (ІМ, раптової смерті) на 34 %. У рандомізованих дослідженнях у групі хворих на нестабільну стенокардію (НС) аспірин і тиклопідин приблизно на 50 % зменшували частоту смертей і ІМ.У вищезгаданих плацебо-контрольованих дослідженнях простежувалась ефективність аспірину при застосуванні в широкому діапазоні щоденних доз 75–1300 мг (табл. 3). Цікавими видалися результати порівняльної характеристики ефективності й безпечності призначення різних доз аспірину з метою тривалої вторинної профілактики серцево-судинних ускладнень.

Мета-аналіз семи контрольованих досліджень дав підставу стверджувати, що профілактична ефективність низьких доз АСК (30–150 мг) така сама, як і більш високих доз (> 160 мг), але з меншою частотою геморагічних ускладнень. Аналіз результатів дослідження CURE засвідчив відсутність підвищення ефективності при застосуванні більш високих доз АСК, призначення якої супроводжувалося збільшенням частоти великих кровотеч. Показники частоти кровотеч на фоні різних доз аспірину представлена в таблиці 4. За даними Карло Патроно, антитромбоцитарний ефект проявляється при застосуванні аспірину вже з дози 40 мг.

Монотерапія АСК в дозі 162,5 мг, розпочата протягом 24 годин від появи гострих симптомів, зменшує число випадків судинних смертей (первинних кінцевих точок) на 23 %, а нефатальних серцево-судинних подій — на 50 %.Необхідно зазначити, що АСК не завжди вирішує всі проблеми антитромботичної терапії. Відомо, що, незважаючи на терапію АСК, третина хворих з атеросклеротичним ураженням артерій нижніх кінцівок упродовж чотирьох років переносить різні атеросклеротичні ускладнення, половина з яких є фатальними. Частота серцево-судинних ускладнень у хворих, які перенесли ГІМ і отримували АСК, сягає 10 % на рік; до 17 % пацієнтів помирає або переносять ІМ впродовж року після епізоду НС. Можливим поясненням недостатнього ефекту АСК є те, що препарат блокує тільки один шлях активації тромбоцитів, пов\'язаний з інгібуванням ЦОГ і утворенням тромбоксану А2. Зазначене зумовлює доцільність підсилення терапії АСК у хворих з різними проявами атеротромбозу.

Так, комбінована терапія з одночасною блокадою тромбоцитарної ЦОГ-1 аспірином і рецепторів тромбоцитів P2Y12 до аденозинфосфату (АДФ) клопідогрелем у хворих з гострим коронарним синдромом без підвищення ST (ГКСБПST) сприяє адитивному ефекту і зменшує частоту первинної комбінованої точки, серцево-судинну смертність, нефатальний ІМ і інсульт на 20 % порівняно з монотерапією АСК. На сьогодні ефективність і безпечність такої комбінованої стратегії досліджується при ГІМ.

Співвідношення балансу користі і ризику АТТ

При середньому та високому ризику оклюзивних судинних подій абсолютна користь терапії АСК суттєво переважає абсолютний ризик великих гастроінтестинальних кровотеч. Проте у групах низького ризику співвідношення користь–ризик таких втручань поки ще не визначене.

Рекомендації щодо окремих антитромбоцитарних агентів

Аспірин (ацетилсаліцилову кислоту) в 1887 році синтезував німецький хімік Фелікс Хофман і сьогодні вона вважається золотим стандартом антитромбоцитарної стратегії. Широке використання аспірину як дезагреганта припадає на 70-ті роки минулого століття.

Хоча період напівжиття аспірину становить 20 хвилин, антитромбоцитарний ефект утримується 24–48 годин і зберігається ще 7 днів після відміни препарату. Простежується дозозалежний ефект впливу аспірину на TхA2, PG12.АСК викликає ацетилювання гідроксильної групи серину в положенні 529 поліпептидного ланцюга тромбоцитарної циклооксигенази і таким чином незворотно гальмує її активність (рис. 2). Внаслідок цього зменшується утворення PGG2 і врешті-решт тромбоксану А2. Таким чином, АСК незворотньо інгібує ЦОГ-1 ацетилюванням v.рortae з тривалою супресією ТхА2. Цей механізм вперше був розкритий Джоном Вейном, за що йому була присуджена Нобелівська премія.

Кумулятивна природа ацетилювання ЦОГ-1 зумовлює клінічну ефективність низьких доз АСК (30–50 мг). Ризик виникнення гастроінтестинальних кровотеч залежить від інактивації ТхА2, інгібіції ЦОГ залежної цитопротекції, тобто погіршення PGE2 цитопротекції мукози. Ризик кровотеч зростає в 2 рази при застосуванні аспірину в дозі 75–100 мг, в 4–6 разів — при використання аналгезуючих, протизапальних доз. Таким чином, рекомендовано щоденне застосування аспірину при всіх клінічних станах, за яких антитромбоцитарна профілактика є визнаною. Через гастроінтестинальну токсичність і її потенційний вплив на комплаєнс лікарям слід надавати перевагу низьким дозам аспірину. Для тривалої профілактики серйозних серцево-судинних подій у пацієнтів групи високого ризику доказана ефективність підтримуючої дози аспірину 75–100 мг (при ризику коронарних подій > 3 % на рік).