ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Реферат на тему:

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Консенсус по застосуванню антитромбоцитарних препаратів

Робоча група Європейського кардіологічного товариства по використанню антитромбоцитарних агентів у хворих з серцево-судинними захворюваннями атеросклеротичного генезу, очолювана доктором Карло Патроно, підготувала дорадчий документ з використання антитромбоцитарних агентів. Цей документ презентує короткі рекомендації щодо застосування антитромбоцитарних засобів для вторинної профілактики ускладнень атеросклеротичних захворювань судин. Автори так сформулювали мету створеного ними документу: \"Мета рекомендацій — інтегрувати механістичне розуміння того, чому деякі антитромбоцитарні агенти діють, а інші — ні, з доказовим визначенням категорії пацієнтів, у яких позитивний ефект антитромбоцитарної терапії (АТТ) переважає ризик кровотеч. Даний документ створений, аби надати лікарям практичної медицини відомості щодо препаратів, якими можна скористатися при виборі найбільш вдалої антитромбоцитарної стратегії у конкретних хворих з різними клінічними проявами ішемічної хвороби серця\".

Для розуміння фармакокінетики і фармакодинаміки цих препаратів доречно нагадати морфофункціональні особливості тромбоцитів. Нещодавно ці кров\'яні пластинки розглядалися як пасивні спостерігачі гемокоагуляційного каскаду, без\'ядерні клітини з короткотривалим періодом життя до 10 днів. На сьогодні це — основне джерело активного синтезу гуморальних речовин, які ініціюють тромбогенез, патоморфологічним проявом якого є атеротромбоз з непередбачуваними наслідками (розвитком гострого коронарного синдрому, раптової коронарної смерті, інсульту). Участь тромбоцитів у процесах тромбогенезу і атеротромбозу доведена експериментальними, морфологічними, а також багатоцентровими клінічними дослідженнями з використанням антитромбоцитарних агентів у лікуванні гострого коронарного синдрому. Тромбоцити щоденно в кількості 1011 відшнуровуються від мегакаріоцитів і циркулюють з цито-, хімокінами. За останніми даними доведена їх участь у процесах запалення і проліферації.

Адгезія тромбоцитів — перший етап тромбоутворення, який полягає в морфологічній перебудові і функціональній активності тромбоцитів. Пошкодження епітелію створює передумови для порогових концентрацій тромбіну і АДФ, який виділяється еритроцитами і АТФ судин. Тромбоцити активуються, із дископодібних стають сферичними і виділяють біологічно активні речовини — фібриноген, фактор росту тромбоцитів, АДФ і ТХА2, це так звана реакція \"вивільнення\", яка запускає процес агрегації. Активація тромбоцитів під дією індукторів (тромбіну, АДФ, колагену, адреналіну) здійснюється швидко шляхом взаємодії індукторів з рецепторами тромбоцитів, які представлені глікопротеїновими комплексами (GP). Каскадна реакція взаємодії тромбоцитів, білків плазми і клітин ендотелію призводить до утворення тромбів.

Після стимуляції клітини внаслідок її пошкодження з мембранних фосфоліпідів вивільнюється арахідонова кислота і через каскад послідовних ферментативних реакцій гідролізу перетворюється на продукти циклооксигеназної біотрансформації — простагландини та їх основні метаболіти: простациклін PGI2 і простагландин PGF2a, тромбоксан ТхА2, діаметрально протилежних за своєю дією, відповідно вазодилатуючою і вазоконстрикторною (рис. 1).

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

На сьогодні близько 20 різноманітних антитромбоцитарних агентів через різні механізми дії здатні інгібувати агрегацію тромбоцитів. Ступінь інгібіції агрегації тромбоцитів ex vivo не завжди відповідає реаліям запобігання атеротромбозу. Антитромбоцитарними засобами, ефективність яких доказана великомасштабними плацебо-контрольованими дослідженнями, є аспірин, тиклопідин, клопідогрель — для тривалого застосування per оs; абсиксимаб, тирофібан, ептифібатид — при короткотривалому внутрішньовенному призначенні.

Яка ж реальна користь від антитромбоцитарної терапії? На сьогоднішній день єдиним дезагрегантом, ефективність якого доказана багаточисельними клінічними дослідженнями, є ацетилсаліцилова кислота (АСК). За даними мета-аналізу 287 досліджень, що включали 212 000 пацієнтів високого ризику серцево-судинних ускладнень, проведеного групою експертів Antiplatelet Trialists Collaboration у 2002 р., тривалий прийом АСК (75–325 мг на добу) на 25 % знижує сумарну частоту серйозних судинних подій (нефатальний ІМ, інсульт, серцево-судинну смертність).

Абсолютне зниження ризику серйозних судинних подій складає:

  • попередження подій у 36 із 1000 лікованих упродовж 2 років пацієнтів, які перенесли ІМ, інсульт, транзиторні ішемічні атаки;

  • відповідно 38 із 1000 лікованих упродовж 1 місяця хворих на ГІМ та ішемічний інсульт;

  • 22 із 1000 лікованих упродовж 2 років пацієнтів високого ризику, включаючи стабільну стенокардію, захворювання периферичних судин, миготливу аритмію.

У кожній з цих груп ризику абсолютна користь від застосування АТТ суттєво перевищує потенційний ризик геморагічних ускладнень. Ці дані стали підставою до широкого впровадження АСК (аспірин) у стандартні режими вторинної профілактики серцево-судинних ускладень.

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Найбільші докази позитивного впливу аспірину на перебіг і розвиток ГІМ були отримані в одному з великомасштабних дослідженнь ISSIS-2 (Second International Study on Infarty Survival, 1988), результати якого показали, що комбінація аспірину зі стрептокіназою в гострому періоді ІМ за ефективністю не поступається монотерапії стрептокіназою, рідше виникають побічні ефекти. Лікувальний ефект аспірину мало залежить від часу початку терапії захворювання, на відміну від часозалежної дії стрептокінази. Аспірин став еталоном як у лікуванні ішемічних синдромів, так і при вторинній їх профілактиці.

З 1988 року опубліковано 5 великих рандомізованих досліджень, присвячених оцінці ефективності АСК в первинній профілактиці серцево-судинних захворювань із загальним включенням 55 580 пацієнтів (з них 11 466 жінок), у яких в середньому спостерігалося 2402 несприятливі події (табл. 1). У перших двох дослідженнях, проведених серед лікарів-чоловіків середнього і похилого віку в Великобританії та США, використовувалися досить високі дози аспірину

Тривале профілактичне застосування АСК у осіб похилого віку за відсутності серцево-судинних захворювань супроводжувалося достовірним зниженням ризику виникнення першого ІМ на 32 % і недостовірно збільшувало ризик виникнення нефатального інсульту, переважно геморагічного (в середньому на 13 %) (табл. 2).

Місце антитромбоцитарної терапії в первинній та вторинній профілактиці серцево-судинних подій

Отримані дані не стали підставою для широкого використання аспірину як засобу первинної профілактики ІХС, оскільки у 40–60 % осіб з підвищеним ризиком ІХС наявна артеріальна гіпертензія, яка є предиктором мозкового інсульту. Справедливою була критика британського і американського досліджень. Британське дослідження не було ні сліпим, ні плацебо-контрольованим. Американське дослідження було припинено передчасно. Передбачалося, що низькі дози аспірину будуть більш безпечними і тому більш придатними для первинної профілактики.

У 90-х роках минулого століття було проведено рандомізовані дослідження, в яких оцінювалась ефективність низьких доз аспірину у чоловіків без ІХС, але з високим ризиком її розвитку. В плацебо-контрольованому дослідженні Thrombosis Preventional Trial взяли участь 5499 чоловіків у віці від 45 до 69 років з високим ризиком розвитку ІХС. В основному дослідженні взяли участь 5085 чоловіків, які після рандомізації отримували аспірин 75 мг/добу, варфарин, комбінацію аспірину і варфарину або плацебо. В дослідженні використовувалася ретардна форма аспірину, яка гальмувала утворення тромбоксану А2 і не впливала на синтез простацикліну. Спостереження тривало понад 5 років. Під впливом терапії аспірином знизився ризик розвитку ІХС (на 22 %) і мозкового інсульту (на 31 %). Частота нефатальних випадків ІХС зменшилася з 9,0 до 5,8 %, в той час як частота фатальних випадків практично не змінилася. Частота тромботичних інсультів зменшилася на 44 % (з 2,2 % до 1,2 %). Це свідчить, що призначення аспірину в низьких дозах є ефективним і безпечним засобом первинної профілактики нефатального інфаркту міокарда і може бути рекомендоване особам без високого ризику розвитку мозкового інсульту. Спостерігалося також зниження смертності від раку (в середньому на 16 %).Ефективність і безпечність низьких доз аспірину у чоловіків і жінок з артеріальною гіпертензією оцінювалася в межах контрольованого дослідження HOT (Hypertension Optimal Treatment). У цьому дослідженні взяли участь 18 790 хворих віком 50–80 років з діастолічним АТ від 100–155 мм рт. ст. Основною метою було визначення оптимального рівня діастолічного тиску у хворих з неускладненою артеріальною гіпертензією на фоні ефективної гіпотензивної терапії. При рандомізації пацієнти були поділені на 3 групи в залежності від цільового рівня АТ: відповідно по групах діастолічний АТ знижували до 90 мм рт. ст., до 85 мм рт. ст. та до 80 мм рт. ст. Спостереження тривало 3,8 роки. Одночасно у порівнянні з плацебо оцінювалась ефективність додавання до ефективної антигіпертензивної терапії аспірину в дозі 75 мг/добу. Частота основних серцево-судинних подій і смертність від них серед хворих, що отримували аспірин, була нижчою, ніж у контрольній групі (зокрема, ризик розвитку ІМ при додаванні аспірину знизився на 36 %, а всіх серцево-судинних подій — на 15 %). Аспірин не збільшував ризик фатальних кровотеч, хоча ризик великих і малих кровотеч збільшився у 1,8 рази. Ці дані стали основою для рекомендацій щодо більш широкого призначення малих доз аспірину у хворих з добре контрольованою артеріальною гіпертензією.