ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності

Реферат на тему:

Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатньості

Незважаючи на існування узгоджених міжнародних [1, 2] та вітчизняних [3] стандартів лікування хронічної серцевої недостатності (ХСН), у клінічній практиці нерідко спостерігається певний волюнтаризм щодо призначення тих чи інших ліків таким пацієнтам. Ця ситуація багато у чому пов\'язана із значною кількістю різноманітних джерел доступної медичної інформації: оглядових та оригінальних наукових статей, тез доповідей, авторефератів дисертацій, інформаційних листів, рекламних видань тощо. Для лікаря, який активно цікавиться новими досягненнями, існує небезпека некритичного використання таких даних і рекомендацій внаслідок відсутності критеріїв їх відбору для повсякденної практики. У результаті формується стереотип лікування того чи іншого стану, який значною мірою ґрунтується на суб\'єктивних уподобаннях і нерідко характеризується поліпрагмазією. Нерідко є й інша крайність: намагаючись зберегти певну частку здорового (притаманного досвідченому клініцистові) консерватизму або, що гірше, бездумно слідуючи давно виробленому стереотипу, лікар не призначає нові препарати, корисність і достатня безпечність яких вже доведена.

Обидві вищезгадані тенденції значною мірою пов\'язані з недооцінюванням деякими практикуючими лікарями принципової важливості суворого додержання існуючих офіційних рекомендацій з лікування певного стану або синдрому (зокрема, ХСН). Це, у свою чергу, зумовлено недостатнім знайомством з даними медицини, яка ґрунтується на доказах (доказової медицини). У сучасній клінічній практиці саме дані доказової медицини визначають рекомендації щодо використання у конкретній клінічній ситуації відповідного лікувального або профілактичного підходу.

Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності

У широкому розумінні доказова медицина є \"розсудливим та точним використанням найбільш достовірних доказів, які на сьогодні має клінічна медицина, у прийнятті рішень щодо надання медичної допомоги конкретному хворому\" [4]. Провідним елементом доказової медицини є практика проведення широкомасштабних багатоцентрових досліджень відповідних лікувальних (не лише фармакотерапевтичних, а в багатьох випадках і хірургічних) підходів. Результати таких досліджень є тим \"золотим стандартом\", на підставі якого відбувається формування сучасних офіційних рекомендацій з лікування кардіологічних захворювань та синдромів. Отже, обов\'язковими умовами до зазначених досліджень є їх багатоцентровий (із залученням великої кількості хворих) характер, застосування рандомізованого підходу (останній забезпечує порівняння досліджуваних клінічних груп), а також використання плацебо з відповідним подвійним \"сліпим\" контролем, який виключає суб\'єктивний вплив на результат дослідження конкретного пацієнта [4, 5].

Серед практикуючих лікарів поширена думка, що результати багатоцентрових досліджень відображають \"диктат\" провідних компаній — виробників ліків, зацікавлених у швидкому просуванні своїх препаратів на ринку. Без сумніву, подібна зацікавленість фармацевтичних фірм справедлива — про це свідчить сам факт проведення значної кількості багатоцентрових досліджень препаратів. Разом з тим, твердження про \"заангажованість\" усієї сучасної системи доказової медицини не витримує критики. Ретроспективний аналіз показує, з якими суттєвими втратами як фінансового, так і морального плану змушені стикатися фармацевтичні фірми у випадках, коли остаточні результати великих багатоцентрових досліджень того чи іншого медикаментозного препарату свідчать про його неефективність або недостатню безпеку. Далі буде наведено декілька прикладів того, як лише завдяки використанню сучасної методології доказової медицини попередили вихід на фармацевтичний ринок ряд недостатньо ефективних або небезпечних препаратів, результати апробації яких в експерименті та на обмеженій кількості хворих, здавалося б, дозволяли розраховувати на їх добре сприймання та сприятливий вплив на клінічний перебіг ХСН.

Цілком очевидно, що досягнення двох головних цілей фармакотерапії ХСН — поліпшення якості та збільшення тривалості життя хворих — можливе лише за умов спрямованого адекватного впливу на головні патогенетичні ланки цього синдрому, до яких відносять: 1) насосну неспроможність та ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ); 2) активацію нейрогуморальних систем; 3) периферичне ремоделювання; та 4) імунозапальну активність та окислювальний (вільнорадикальний) стрес [6]. Відповідно до останніх можна виділити 4 основних потенційних терапевтичних підходи, які полягають у поліпшенні нагнітальної функції серця, спрямованому впливі на активність нейро-гуморальних систем та периферичний кровообіг, пригніченні імунозапальної активації та окислювального стресу (мал. 1). Нашою метою є стислий огляд випробування зазначених підходів у форматі сучасної доказової медицини.

Ретроспективний аналіз показує, з якими суттєвими втратами як фінансового, так і морального плану змушені стикатися фармацевтичні фірми у випадках, коли остаточні результати великих багатоцентрових досліджень того чи іншого медикаментозного препарату свідчать про його неефективність або недостатню безпечність

Поліпшення систолічної функції лівого шлуночка

Теоретично поліпшити систолічну функцію ЛШ можливо або шляхом застосування інотропних препаратів (глікозидних чи неглікозидних), або через гемодинамічне розвантаження серця (периферичні вазодилятатори), або за допомогою засобів, що оптимізують енергетичний метаболізм кардіоміоцитів, не впливаючи на гемодинамічні умови функціонування серця (метаболічні препарати).Серцеві глікозиди Доказова медицина має два дослідження перорального застосування серцевих глікозидів при ХСН (в обох випадках — дігоксину), виконаних у форматі сучасного терапевтичного підходу, тобто вже під час застосування інгібіторів АПФ (ІАПФ). У першому з них — RADIANCE (1992) брали участь дві чисельно та клінічно зіставлені групи хворих з гемодинамічно стабілізованою ХСН (ІІ—ІІІ функціональних класів — ФК за NYHA), які постійно отримували діуретик, дігоксин та ІАПФ. Після базисного обстеження в одній із зазначених груп хворі продовжували отримувати дігоксин, а в іншій він був замінений на плацебо. Через 12 тижнів у групі плацебо спостерігалося достовірне зниження фракції викиду (ФВ) ЛЖ, показників толерантності до фізичного навантаження (ТФН) та у 6 разів частішу госпіталізацію з приводу наростання декомпенсації серця. Незважаючи на демонстративні результати, дослідження RADIANCE було недостатньо масштабним і залишало відкритим найбільш важливе питання — про вплив дигіталісу на клінічний прогноз ХСН. З цією метою було сплановане багатоцентрове дослідження DIG (1997), в яке було включено 7788 пацієнтів з ХСН ІІ—ІІІ ФК та синусовим ритмом, що постійно лікувалися діуретиком та ІАПФ. Одній половині призначали дігоксин, іншій — плацебо. Тривале спостереження (5 років) продемонструвало достовірно меншу частоту (на 28 %) госпіталізацій хворих у группі дігоксину при однаковій кількості летальних випадків в обох групах. Результати дослідження DIG дозволили дійти висновків, які визначили його місце в сучасному лікуванні ХСН: а) при тривалому прийомі дігоксин ефективно контролює клінічний стан хворих; б) не поліпшує їх виживання; в) достатньо безпечний, оскільки в цілому не збільшує ризик смерті хворих з ХСН (лише за випадків, коли концентрація дігоксину в крові не перевищує 1,0 нг/мл, що приблизно відповідає добовій дозі 0,25 мг, — за даними відповідного субаналізу дослідження DIG). Неглікозидні інотропні засоби (НІЗ)Інтерес до застосування даної групи препаратів при значно вираженій систолічній дисфункції ЛШ (тяжка ХСН) визначається тим, що за своїм інотропним потенціалом вони переважають серцеві глікозиди. Досвід клінічного використання внутріш-ньовенних інфузій симпатомиметиків, т. з. інотропної підтримки (добутамін та високі дози допаміну) у хворих з тяжкою ХСН нещодавно узагальнений в мета-аналізі, який охопив загалом 632 пацієнти (Thackray S. et al., 2002). Виявилося, що зазначені інфузії хоча й дещо поліпшують симптоматику, супроводжуються статистично значущим зростанням частоти смертельних випадків у порівнянні з плацебо. В мета-аналізі (тих же авторів) дев\'яти прямих порівняльних досліджень інотропної підтримки симпатоміметиками та інгібіторами фосфодіестерази (ІФДЕ), ризик смерті при застосуванні зазначених підходів не розрізнявся. До того ж, плацебо-контрольовані дослідження довели, що інотропна підтримка за допомогою інтермітуючих інфузій ІФДЕ (амрінон, мілрінон) не поліпшує, або навіть погіршує, виживання хворих з тяжкою ХСН (Packer M., Cohn J., 1999). Наведені вище дані не дозволили рекомендувати внутрішньовенні інфузії НІЗ як стандартний засіб надання допомоги хворим з тяжкою ХСН. З позицій доказової медицини інотропну підтримку слід розглядати як суто гуманітарний індивідуалізований підхід у термінальній фазі цього синдрому.Клінічна ефективність тривалого застосування пероральних форм НІЗ при ХСН була перевірена у 4-х багатоцентрових дослідженнях, що загалом охопили понад 7000 пацієнтів з ФВ <35—45%, які передбачали приєднання відповідного НІЗ або плацебо до стандартного лікування діуретиком та ІАПФ з подальшим спостереженням хворих протягом 6—12 міс. — PROMISE, 1991 (ІФДЕ мілрінон), PRIME-II, 1997, (допамінергічний засіб ібопамін), PICO, 1996 (ІФДЕ пімобендан), Cohn. J. et al., 1998 (ІФДЕ з додатковими властивостями веснарінон). Показовими є результати дослідження PROMISE, в якому застосування мілрінону протягом 6 місяців зумовило підвищення частоти летальних випадків на 28%, серцево-судинної смертності — на 34%, в т. ч. частоти раптової смерті — на 69%, у порівнянні з плацебо. Результати інших вищезгаданих досліджень були подібні до результатів випробування PROMISE і полягали у значному (до 80% — у дослідженні PICO), збільшенні смертності, незважаючи на достовірне зростання ТФН (PICO), а також дозозалежному характері зростання смертності за рахунок збільшення частоти раптової смерті (Cohn J. et al., 1998). У зв\'язку з вищенаведеним, пероральні форми НІЗ не перейшли \"рубікон\" клінічних випробувань, і їх масове виробництво не було впроваджене.

Результати рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень НІЗ при ХСН дозволили довести хибність \"стратегії батога\" по відношенню до декомпенсованого міокарда і тим самим створили передумову для розробки протилежної терапевтичної доктрини, заснованої на кардіопротекції (за допомогою нейрогуморальних антагоністів ІАПФ та бета-адреноблокаторів — див. далі).Периферичні вазодилятатори (ПВД)Незважаючи на позитивні в цілому результати обмежених випробувань різних ПВД при ХСН у 1970—1980 рр. (поліпшення клінічних та гемодинамічних показників), у 90-ті роки було здійснено кілька багатоцентрових досліджень, які дозволили з\'ясувати реальний вплив їх тривалого прийому на клінічний прогноз даного синдрому. В одному з таких досліджень, VheFT-ІІ (1991), тривалий прийом комбінації ізосорбіду динітрату асоціювався з достовірно більшою смертністю хворих з ХСН у порівнянні з еналаприлом, незважаючи на більш виражене зростання ФВ ЛШ. Зростання ризику смерті пацієнтів з ХСН у порівнянні з плацебо, незважаючи на поліпшення систолічної функції ЛШ, виявлено у багатоцентровому дослідженні потужного \"змішаного\" (венозно-артеріолярного) ПВД флокзеквінана PROFILE (1993). Найвідчутніше зростання смертності у порівнянні з плацебо (на 53%) спостерігали на фоні тривалого лікування хворих ХСН простацикліном (дослідження FIRST, 1996). До цього слід додати, що у відомих багатоцентрових дослід-женнях ІАПФ після інфаркту міокарда та при систолічній дисфункції ЛШ ( SAVE, SOLVD, TRACE, GISSI-3, 1991—1996) супутній прийом нітратів не поліпшив прогноз виживання хворих, а в аналогічному дослідженні SMILE (1995) — навіть погіршив його. Збільшення ризику смерті хворих з ХСН на фоні тривалого лікування ПВД пов\'язують з їх рефлекторною симпатоміметичною дією, а сучасні стандарти лікування ХСН передбачають лише їх короткочасне застосування до ліквідації симптомів лівошлуночкової недостатності та легеневого застою.Метаболічні засоби (МЗ) Як відомо, ця група препаратів поліпшує енергетичний метаболізм міокарда шляхом прямої модуляції окислювальних процесів у кардіо-міоцитах. Теоретичний сенс застосування МЗ полягає в активізації менш \"киснемісткого\", у порівнянні з окисленням жирних кислот (ЖК), шляху енергопродукції, а саме окислення глюкози (аеробний та анаеробний гліколіз). Ця мета може бути досягнута за рахунок: а) збільшення надходження глюкози та одночасного зменшення надходження жирних кислот в міокард (глюкозо-інсуліно-калієва суміш-ГІК); б) стимуляції окислення глюкози в міокарді (L-карнітин); в) блокади окислення ЖК (триметазидин, мілдронат, етомоксир). У поодиноких пілотних дослідженнях продемонстрована здатність усіх вищезгаданих препаратів поліпшувати систолічну функцію ЛШ у хворих з його ФВ <40%. У єдиному на сьогодні багатоцентровому плацебо-контрольованому дослідженні МС при ХСН — випробуванні L-карнітина SPCC HF (1999), останній не впливав на смертність та на частоту госпіталі-зацій хворих, а багатоцентрові дослідження ефективності та безпечності жодного з інших МЗ при ХСН не здійснювались. Отже, на сьогодні не існує клінічних доказів доцільності застосування МЗ як засобів лікування ХСН.

Доказова медицина як інструмент формування сучасних стандартів фармакотерапії хронічної серцевої недостатності