ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Деякі аспекти специфічної терапії при дифтерії

Подальшого дослідження потребують випадки виявлення дифтерійного токсину у хворих на тонзіліти іншої етіологіїї, достовірно частіше це буває при інфекційному мононуклеозі [21]. Не виключається можливість антигенної мімікрії між дифтерійним токсином та антигенами тканин організму, що може зумовлювати помилкові результати при дослідженні [21].Рівень дифтерійного токсину в складі циркулюючих імунних комплексів корелює з типами імунної відповіді при дифтерії і разом з іншими критеріями розцінюється як істотний показник тяжкості перебігу пізніх ускладнень, особливо неврологічних [25]. Циркулючі антигенні детермінанти токсину на пізніх етапах захворювання вважаються деякими дослідниками антиідіотопічними антитілами, що виробляються у відповідь на введення ПДС і мають у своєму складі фрагмент, який повторює стуктуру токсину [21].

Низка клініцистів наполягає на диференційованому підході до проведення специфічної терапії з урахуванням строків хвороби, обррунтовуючи свою думку особливостями циркуляції дифтерійного токсину та етапністю його інактивації в процесі захворювання [10]. Автори встановили, що циркулюючий дифтерійний токсин (маркер токсемії) в сироватці крові може бути у вигляді так званого вільного токсину або у складі імунних комплексів (ІК) різного ступеня авідності (епітопних комплексів з неповною нейтралізацією токсину, нестабільних низькоавідних ІК з повною інактивацією токсину, та стабільних високоавідних ІК з повною інактивацією токсину). Тяжкість перебігу хвороби на певних етапах корелює з перевагою концентрації тих чи інших маркерів токсемії. Так, у пацієнтів з легким перебігом хвороби переважали стабільні ІК з повною інактивацією токсину. У хворих з локалізованою формою в ранні строки хвороби достовірно частіше, ніж серед пацієнтів з тяжким перебігом, що супроводжувався набряком шиї, зустрічалися вільні фракції токсину. Такий парадокс пояснюють тим, що при локалізованій дифтерії, яке не супроводжується набряком шиї, токсин вільно виходить до кровеносного русла, де й інактивується. У пацієнтів з набряком шиї через лімфостаз токсин концентрується в лімфі, розноситься нею та фіксується в тканинах і органах-мішенях.

Поряд з різною здатністю організму людини інактивувати дифтерійний токсин шляхом утворення специфічних ІК, що зумовлюють різну тяжкість перебігу, виявлена певна етапність процесів детоксикації антитоксичними антитілами. При локалізованій дифтерії в перші дні хвороби формуються епітопні комплекси з неповною нейтралізацією токсину та нестабільні низькоавідні ІК з повною інактивацією токсину. Після 4-ої доби створюються стабільні високоавідні ІК з повною інактивацією токсину. На 3-4-ту добу хвороби виявляється максимальна кількість неактивованих дільниць дифтерійного токсину у складі ІК. Тому саме ці дні вважають останніми строками доцільного застосування ПДС у пацієнтів з локалізованою дифтерією. На 5-6-ту добу в крові циркулюють, хоча й нестабільні, але повністю інактивовані детермінанти, отже застосування ПДС у цей період необррунтоване. При тяжких формах дифтерії з перших днів у сироватці циркулюють ІК у вигляді конгломератів великих розмірів з високою питомою вагою вільних детермінант токсину, практично без істотної динаміки протягом хвороби. Тому автори наполягають на необхідності введення ПДС хворим із тяжким перебігом дифтерії, незалежно від строків їх госпіталізації. У таких пацієнтів виявлена тривала циркуляція вільного токсину та низькоавідних ІК з імуногенно активними неактивованими детермінантами дифтерійного токсину. Результати дослідження значного клінічного матеріалу підтверджують висновок, що введення ПДС є доцільним в ранні строки хвороби — спостерігалася тенденція до зменшення тривалості температурної реакції та симптомів інтоксикації, швидше зникали нальоти в ротоглотці, швидко зростала концентрація високоавідних специфічних ІК. Застосування сироватки у пізні строки хвороби було малоефективним і не впливало суттєво на перебіг захворювання, сповільнювало процеси інактивації токсину власними антитілами, руйнуючи низькоавідні ІК чужорідними антитілами та сприяючи затримці формування високоавідних ІК [10].

Як вважають В. В. Іванова та співавтори [11], при дифтерії в організмі людини, крім циркулюючого деякий час вільного дифтерійного токсину, утворюється чотири основні типи ІК: дифтерійний токсин + антитоксичні антитіла макроорганізму, дифтерійний токсин + сироваткові антитоксичні антитіла; сироваткові білки + антисироваткові антитіла макроорганізму; ушкоджені дифтерійним токсином тканини + аутоантитіла. Частина цих ІК може брати участь в імунопатологічних реакціях, ймовірно, для пізніх ускладнень дифтерії для кожного органу-мішені характерний вплив одного або кількох ІК [12].

Вивчався вплив ПДС на фактори неспецифічної імунорезистентності, а саме на систему інтерфероногенезу. Введення ПДС у ранні строки хвороби призводило до активізації g-ланки системи інтерферону, у пізні строки — до короткочасної стимуляції системи інтерфероногенезу з подальшим її виснаженням [10].

У літературі відсутній єдиний погляд щодо тривалості лікування, одноразової та курсової дози ПДС. Наприкінці XIX століття лікувальними дозами вважалися 1000–2000 АО для легкого та середньотяжкого, 3000 АО — для тяжкого перебігу. Уже в 1898 році американські та англійські лікарі рекомендували більш високі дози: від 35 000 до 50 000 АО. В московських дитячих клініках на початку XX століття оптимальною вважали дозу 3000–4000 АО. Під час епідемії 30-х років ХХ ст. В. І. Молчанов емпірично, базуючись на клінічному досвіді, вводив до 100 000 АО [28]. При цьому наголошувалося, що чим пізніше застосовувалася ПДС, тим більшу дозу вводили хворому. В 40–50-х рр. минулого століття рекомендована доза сироватки виросла до 30 000 АО у випадках легкого перебігу дифтерії та до 100 000 АО — при тяжкому перебігу [8, 10].