ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Діагностичні та лікувальні заходи при гіпертензивних кризах

Діагностичні дослідження

Симптоми, що виникають у хворих з ГК, можна умовно поділити на загальні та локальні [5, 15]. До загальних симптомів належать: почервоніння або блідість шкіри і обличчя, пітливість, запаморочення, серцебиття, сухість у роті, шум у вухах, страх, збудження, тремор тощо. Локальні симптоми залежать від ураження конкретного органа-мішені: цереброваскулярні (від головної болі до порушень свідомості, а також вогнищевих симптомів), серцеві, судинні (тахікардія, порушення ритму серця, стенокардія, гостра серцева недостатність), ниркові (від протеїнурії до ниркової недостатності), очні (від потемніння в очах до випадіння полів зору та сліпоти), кровотеча (зокрема носова).

Для уточнення ступеня залучення органів-мішеней при ГК проводиться ряд обов\'язкових діагностичних заходів, у тому числі повний медичний анамнез, фізикальне обстеження, додаткові інструментальні та лабораторні дослідження.

При зборі анамнезу слід уточнити, який АТ був у пацієнта до теперішньої ситуації, чи були симптоми ураження органів-мішеней, які лікарські препарати, у тому числі некардіологічного профілю, приймав пацієнт. При обстеженні слід звернути особливу увагу на наведені нижче симптоми, що свідчать про ураження органів-мішеней.

Для ураження органа зору характерні скарги на диплопію або/та появу сітки туману перед очима. При фізикальному обстеженні — порушення руху очних яблук, при офтальмоскопії — звуження артерій і вен сітківки, ексудати, набряк диска зорового нерва, геморагії на очному дні. При ураженні мозку з\'являються головний біль, нудота, блювота, судоми, порушення чутливості або рухів, безсоння, порушення свідомості аж до коми. Хворий із ГК повинен проконсультуватися у невропатолога та окуліста.

При ГК значне навантаження лягає на серцево-судинну систему, що часто призводить до розвитку загрозливих симптомів: ангінозних болей, задишки, серцебиття, аритмій, набряків. При аускультації серця з\'являється глухість тонів, третій тон на верхівці; з\'являється або підсилюється акцент другого тону на аорті, систолічний шум на верхівці й аорті. Клінічна симптоматика залежить від ступеня порушення коронарного кровообігу й виразності лівошлуночкової недостатності. Під час кризу може відбутися зрив ритму на пароксизмальну тахікардію або фібриляцію передсердь, що значно погіршує клінічну ситуацію. Реєстрація електрокардіограми є обов\'язковою діагностичною процедурою при ГК, що допомагає верифікувати порушення серцевого ритму, ознаки ішемії та некротизації міокарда, гіпертрофії та перевантаження різних відділів серця. При розшаровуючій аневризмі аорти можливе зникнення пульсу з білатеральною появою, поява грубих систолічних шумів у проекції передбачуваної аневризми. Важливими діагностичними дослідженнями при ГК є рентгенографія органів грудної клітки та ехокардіографія. За допомогою рентгенографії визначають контури серця, аорти і легеневої артерії, наявність ознак застою у легенях. У випадках, коли хворий не може прийняти вертикальне положення, рекомендують використання портативних рентгенографічних установок. За допомогою ехокардіографії уточнюють розміри камер серця, аорти, стан внутрішньосерцевої гемодинаміки. За допомогою доплерографії визначають кровотік в аорті та її гілках. Діагноз розшаровуючої аневризми аорти верифікують за допомогою аортографії.

Про ураження нирок свідчить поява набряків, затримка рідини, зміна властивостей і кількості сечі, патологічні зміни в аналізі сечі, електролітні порушення, підвищення сироваткового креатиніну.

Таким чином, до обов\'язкових лабораторних та інструментальних досліджень при ГК належать: гемоглобін крові та гематокрит, глюкоза крові, калій і натрій у сироватці, креатинін сироватки, еритроцити, лейкоцити та білок у сечі, електрокардіографія, обстеження очного дна. За необхідності проводиться: ехокардіографія, ультразвукове дослідження судин, органів черевної порожнини, комп\'ютерна томографія відповідного органа (у тому числі голови), ангіографія [3, 15].

Слід пам\'ятати, що проведення діагностичних процедур не повинно затягуватися, їх необхідно проводити паралельно з терапевтичними заходами.

Лікування

На сьогоднішній день з погляду доказової медицини не було проведено ні одного контрольованого рандомізованого дослідження ефективності тієї або іншої терапії у хворих з ГК. Сучасні рекомендації щодо лікування ГК базуються лише на результатах невеликих неконтрольованих досліджень (які часто проводилися в одному центрі), а також спираються на думку експертів та власний досвід лікарів [2, 3, 7, 8].

Слід ще раз підкреслити необхідність негайної госпіталізації хворих з ускладненими ГК у відділення інтенсивної терапії спеціального профілю (кардіологічні, неврологічні, нефрологічні, акушерські тощо) і швидкого (протягом першої години лікування) зниження АТ із застосуванням внутрішньовенної інфузійної терапії [4]. Після оцінки клінічної ситуації визначають програму зниження АТ і призначають медикаментозні препарати, адекватні стану хворого.

На початковому етапі лікування АТ знижують до відносно безпечного рівня. Метою лікування ускладнених ГК у більшості випадків є зниження АТ не більше, ніж на 25 % від початкового рівня протягом першої години, але не нижче, ніж 160/100 мм рт. ст. [3, 14]. Водночас слід уникати надмірного зниження АТ, при якому може виникнути критичне зменшення перфузії життєвоважливих органів. Необхідно пам\'ятати, що при дуже активному втручанні може виникнути загроза розвитку таких ускладнень, як ішемічний інсульт або інфаркт міокарда. Таким чином, не слід знижувати діастолічний АТ менше 90 мм рт. ст. У подальшому АТ знижують в залежності від конкретної клінічної ситуації, як правило, у більш повільному темпі.Для лікування ГК застосовують різні ліки та різні шляхи їх введення. Для швидкого зниження АТ застосовують препарати короткої дії, які зазвичай вводять парентерально; для профілактики повторного підвищення АТ — препарати тривалої дії, частіше — перорально (лише при порушеннях свідомості або функції ковтання — парентерально). Парентеральне введення антигіпертензивних агентів потребує моніторування АТ і показників гемодинаміки. Основні антигіпертензивні препарати для парентерального введення представлені у таблиці 1.Для швидкого зниження АТ перевагу слід віддати нітропрусиду натрію. Він є змішаним вазодилататором ультракороткої дії, який розширює артерії і вени. Ступінь зниження АТ добре регулюється за допомогою швидкості інфузії. Препарат позитивно впливає при виникненні лівошлуночкової недостатності. Слід пам\'ятати, що нітропрусид натрію швидко розпадається під дією світла, і тому його розчини необхідно закривати затемненими ковпаками або мішечками. При тривалому (більше доби) застосуванні препарату у крові можливе накопичення ціанідів із симптомами отруєння. Подібний до нітропрусиду натрію гемодинамічний ефект має нітрогліцерин. Його краще використовувати у хворих з ішемією міокарда. Для інфузії нітрогліцерину необхідні спеціальні системи, тому що при використанні звичайних систем із поліхлорвінілу значна доля препарату може осідати на трубках, що ускладнює дозування. Інші препарати нітратів для внутрішньовенного застосування (ізосорбід моно- або динітрат) не мають переваг перед нітрогліцерином, але за необхідності можуть використовуватися.