ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Діагностика ішемії нижніх кінцівок у хворих на мультифокальний атеросклероз

При облітеруючому атеросклерозі черевної частини аорти і здухвинних артерій та їх обтурації до колатерального кровообігу приєднуються вісцеральні та паріетальні артеріальні гілки. Важлива роль при такому ураженні належить верхній і нижній брижовим артеріям. Колатеральний кровообіг при цій локалізації ураження артеріальних судин відбувається через дугу Ріолана. При атеросклеротичній оклюзії зовнішньої здухвинної артерії, загальної і поверхневої стегнових артерій кров із внутрішніх здухвинних артерій відтікає в глибокі стегнові артерії через запиральну артерію, висхідну гілку медіальної артерії, що огинає стегнову кісту, а також через анастомоз між верхньою сідничною артерією і висхідною гілкою латеральної артерії, що огинає стегнову кісту. Нисхідна гілка цієї артерії анастомозує з артеріальною мережею колінного суглоба і гілками підколінної артерії. Нисхідна артерія колінного суглоба анастомозує з поворотною гілкою передньої великогомілкової артерії.

Діагностика ішемії нижніх кінцівок у хворих на мультифокальний атеросклероз

Колатеральний кровообіг органів тазу відбувається в основному за рахунок внутрішніх здухвинних і нижньої брижової артерій, а тканини нижніх кінцівок забезпечуються кров\'ю за рахунок колатералей із глибокої стегнової артерії. Усе це потрібно знати, аби зрозуміти, чому у пацієнтів з відсутністю пульсу на стегнових судинах і нижче немає гангрени і вони можуть виконувати певне навантаження і ходити (щоправда, обмежено).Атеросклероз і його наслідки (тромбози) можуть викликати ішемію нижніх кінцівок, як гостру, так і хронічну. Ішемія може бути обумовлена як ізольованим ураженням судини, так і комбінованими оклюзіями. Найчастіше уражається стегново-підколінний сегмент (50-65 %), а рідше за все – підколінний та здухвинно-стегновий (4 %). Досить часто оклюзія виникає в зоні біфуркації черевної частини аорти і загальної здухвинної артерії. При однобічному ураженні загальної здухвинної артерії розвиток тромбозу в проксимальному напрямку припиняється на рівні біфуркації доти, доки не відбувається різке стенозування і зниження кровотоку на контралатеральній здухвинній артерії. Лише при тромбозі протилежної здухвинної артерії створюються умови для оклюзії біфуркації черевної частини аорти. Вважається також, що \"улюблена\" локалізація атеросклерозу в зоні біфуркації аорти і здухвинних артерій, а також нижче ниркових артерій обумовлена тим, що в дистальному напрямку від них відбувається значне зменшення кровотоку, а також тим, що розвивається хронічна травма стінок судини за рахунок \"систолічних ударів\" об близько розташовані тверді тканини (рromontоrium).Темп розвитку та наростання ішемії, а отже і клінічних симптомів, різний і залежить від багатьох причин, основними з яких є:– темп розвитку оклюзії судини (гострий чи повільний);– локалізація і довжина оклюзивного ураження артерій;– наявність комбінованих оклюзій артеріального русла кінцівки (\"багатоповерхові\" оклюзії);– характер патологічного процесу (атеросклероз, ендартеріїт);– ступінь ураження дистальних судин;– стан загальної гемодинаміки (серцевий викид, артеріальний тиск);– наявність супутніх захворювань і ушкоджень кінцівки.Для атеросклерозу характерним є безсимптомний перебіг доти, доки стеноз судини не досягне критичного ступеня або не розів\'ється тромбоз чи емболія. Спочатку клінічна картина відбиває лише неможливість посилення кровотоку в тканинах при збільшенні їх потреб (наприклад, переміжна кульгавість). Звичайно ці симптоми розвиваються поступово, одночасно з повільним випинанням атероматозної бляшки в просвіт судини. Однак якщо виникає раптова закупорка великої артерії в зв\'язку з тромбозом, емболією чи внаслідок травми, клінічна картина може мати загрозливий характер.

Клінічна картина хронічної ішемії нижніх кінцівок залежить від локалізації, довжини ураження, розвитку колатерального кровообігу і тривалості захворювання й обумовлена розвитком ішемічних розладів.

Виділяють 4 стадії ішемії нижніх кінцівок (за класифікацією R. Fontaine):1. Стадія початкових проявів оклюзії (мерзлякуватість, відчуття холоду, парестезії, блідість шкіри, підвищена пітливість).2. Недостатність кровообігу при фізичному навантаженні (головний симптом – переміжна кульгавість).3. Недостатність кровообігу в спокої.4. Виразково-некротичні зміни.

Перша або легка стадія хронічної ішемії кінцівки характеризується симптомами недостатності шкірного кровотоку: зміни забарвлення (блідість, легка синюшність, плямистість) і температури шкіри дистальних відділів кінцівки; мерзлякуватість; парестезії (відчуття повзання мурашок, поколювання, печіння чи холоду). Зазначені симптоми є першими ознаками захворювання артеріальних судин. Однак хворі нерідко пояснюють їх появу іншими причинами і звертаються до лікаря на більш пізніх стадіях захворювання. Зазначені симптоми нерідко спостерігаються також при різних неврологічних синдромах, функціональних захворюваннях судин, тому вимагають ретельної диференціальної оцінки.

При І стадії ішемії біль у нижніх кінцівках може з\'являтися тільки при значному фізичному навантаженні (наприклад, при ходьбі понад 1 км). У модифікації Покровського стадія недостатності кровообігу при фізичному навантаженні (ІІ) розділена на дві підстадії – IIA і IIБ, що суттєво при показаннях щодо вибору методу лікування. Стадія IIБ характеризується ранньою появою переміжної кульгавості – при ходьбі на відстань до 200 метрів, що є показником значного обмеження можливості переносити фізичне навантаження.

Симптоми минущої ішемії при роботі м\'язів кінцівки є проявом недостатності м\'язового кровотоку при посиленому чи нормальному їх функціональному навантаженні (біг, ходьба). Загальноприйнятий у світовій літературі термін для позначення минущої ішемії кінцівки, а також інших органів (кишечника, мозку), що виникає при їхньому функціональному навантаженні, \"claudication\" походить від латинського claudicare, що означає \"кульгавість\". Уперше цей термін застосував ветеринарний лікар Воullaya у 1831 р. для опису переривчастого бігу коня з ушкодженням стегна. Це одна з ранніх і основних, через свою специфічність, ознак ішемії кінцівки.

Минуща ішемія нижніх кінцівок клінічно виявляється переривчастою ходьбою (переміжна кульгавість). Через певну відстань хворий змушений зупинитися у зв\'язку з появою сильного болю. Через кілька секунд чи хвилин біль зникає, і хворий може знову пройти таку саму відстань, потім знову з\'являється біль і т. д.

Діагностика ішемії нижніх кінцівок у хворих на мультифокальний атеросклероз

Біль виникає в різних м\'язах залежно від локалізації і довжини артеріальної оклюзії. При облітерації артерій стопи і нижньої третини гомілки він з\'являється в зоні підошви і тилу стопи; при оклюзії стегнової, підколінної чи гомілкової артерій – в ікроножному м\'язі (круралгія). При аорто-здухвинній оклюзії біль спостерігається в ікроножних, а також у стегнових і сідничних м\'язах. У деяких хворих біль виникає тільки в м\'язах стегна і сідниць.Прояви болю пояснюють накопиченням у м\'язах продуктів метаболізму та ацидозом внаслідок недостатності кисню, що викликає подразнення нервових закінчень.

Переміжна кульгавість є типовим симптомом артеріальних оклюзивних захворювань і відносно рідко спостерігається за інших патологій (анемія, коарктація аорти, виражена серцева недостатність, вторинний ішемічний синдром внаслідок спазму артерій кінцівок при вертеброгенному радикуліті, вегетативно-судинній дистонії). Виявлення цього симптому має важливе диференційно-діагностичне значення.