ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Варіанти перебігу та лікування гострої лівошлуночкової недостатності при гострому інфаркті міокарда

Дія симпатоміметичних амінів базується на стимуляції адренергічних рецепторів: b1-рецепторів міокарда, b2–рецепторів судин та синусового вузла, a1–рецепторів судин, а також дофамінергічних рецепторів ниркового та мезентеріального судинного басейну. При взаємодії агоніста з адренорецептором виникає активація аденілатциклази клітинної мембрани, яка призводить до збільшення синтезу цАМФ в ефекторній клітині та за допомогою цАМФ-залежної протеїнкінази збільшує приток Ca2+ у клітину та фізіологічну відповідь. Дія симпатоміметичних амінів на серцево-судинну систему залежить, головним чином, від того, з якими рецепторами вони взаємодіють. Це значною мірою визначає характер спричинюваних ними змін скоротливості, ЧСС, АТ, ЗПСО та органного кровотоку.

Варіанти перебігу та лікування гострої лівошлуночкової недостатності при гострому інфаркті міокарда

Табл. 2 Вплив симпатоміметичних амінів на адренергічні рецептори та показники гемодинаміки у хворих на ГЛШН

1 – скоротливість міокарда;

2 – серцевий індекс;

3 – АТ;

4 – загальний периферичний опір судин;

5 – ЧСС;

6 – потреба міокарда в кисні;

7 – перфузійний тиск в коронарних артеріях;

q– збільшення;

Q– зменьшення;

2–10 мкг/кг/хв. – малі та середні дози дофаміну;

> 10 мкг/кг/хв. – великі.

Серед симпатоміметичних амінів за даного варіанту ГЛШН засобом вибору є добутамін. Цей препарат (b1-та b2-агоніст) надає одночасно виражений позитивний інотропний та вазодилатуючий ефект. Це забезпечує підвищення СВ, переважно за рахунок ударного об\'єму серця (УОС), та зниження КДТ ЛШ та ТЗЛА у поєднанні зі зменшенням ЗПСО без суттєвих змін АТ та ЧСС. Однак при використанні великих доз препарату АТ може повільно знижуватися або підвищуватися за рахунок появи адреностимулюючого ефекту. Покращенню насосної функції сприяє і підвищення діастолічної податливості ЛШ на фоні лікування добутаміном. Хоча, на відміну від допаміну, не має незалежного від системного впливу на ниркові артеріоли, має добрий діуретичний ефект за рахунок підвищення серцевого викиду та як наслідок — зменшення гіперактивації симпато-адреналової системи та вазоконстрикції. Поряд з відносно невеликим впливом на автоматизм синусового вузла, АТ та ектопічну активність міокарда, до переваг добутаміну над іншими симпатоміметичними амінами можна віднести також покращення коронарного кровотоку внаслідок стимуляції b2-рецепторів коронарних артерій. У більшості випадків він збільшується паралельно приросту скоротливості та потреби міокарда в кисні. Між тим, у хворих з ІХС слід враховувати можливість виникнення ішемії міокарда, особливо при значному підвищенні ЧСС, що потребує обережного використання препарату в перші декілька діб ГІМ. Є дані про розвиток толерантності до добутаміну в середньому через 72 години безперервної інфузії. Є припущення, що цей факт пов\'язаний зі зниженням чутливості b1-адренорецепторів до катехоламінів у відповідь на довготривале підвищення їх вмісту в крові. Відновлення чутливості рецепторів до b-агоністів настає приблизно через 7–10 діб після припинення інфузії (табл. 2).

Як і в інших симпатоміметичних амінів, дія добутаміну, що вводиться внутрішньовенно крапельно, починає проявлятися менше ніж через 5 хв. та досягає максимуму через 15 хв. Період напіввиведення становить 1,5–2,5 хв. Інфузію починають із 2–3 мкг/кг/хв. та поступово підвищують дозу до 5–15 мкг/кг/хв. до досягнення бажаної гемодинамічної дії — підвищення СВ на 40 % та більше від вихідного рівня чи вище 2,5 л/хв/м2, або до появи небажаних ефектів. До останніх відносяться підвищення ЧСС більше ніж на 15 скорочень за хв. або вище 120 за хв., зниження систолічного АТ менше 90 мм рт. ст. та ТЗЛА нижче 10 мм рт. ст., а також виникнення складних шлуночкових аритмій. Вони звичайно розвиваються при дозуванні добутаміну більше 10 мкг/кг/хв. [4].

Допамін — біологічний попередник норадреналіну. Ефекти препарату тісно пов\'язані зі швидкістю його введення. При швидкості введення 2–5 мкг/кг/хв. допамін стимулює дофамінергічні рецептори в нирках, викликає вибіркову дилатацію ниркових та мезентеріальних судин, стимулює нирковий кровотік. При швидкості введення 5–10 мкг/кг/хв. допамін викликає позитивний вплив на b1-адренорецептори, підвищуючи скоротливу здатність міокарда. При швидкості введення більше 10 мкг/кг/хв. переважають a-стимулюючі ефекти, підвищується ЧСС, ЗПСО (післянавантаження), а СВ може знижуватися. При швидкості введення більше 15 мкг/кг/хв. ефекти допаміну нагадують дію норадреналіну. При незміненому АТ допамін використовується рідше, ніж добутамін, і звичайно в малих дозах (< 2 мкг/кг/хв.), що забезпечують ізольований діуретичний ефект за рахунок вибіркової стимуляції дофамінергічних рецепторів. У цих випадках для попередження надмірного підвищення ЗПСО та післянавантаження ЛШ, а також більш ефективного зниження КДТ в ЛШ та ТЗЛА, інфузію допаміну бажано поєднувати з нітратами, а також із добутаміном. В результаті застосування останнього поєднання препаратів спостерігається адаптивний інотропний ефект.

Ізопротеренол на сьогодні не використовується для лікування ГЛШН у хворих з ГІМ в зв\'язку з найбільш вираженою серед всіх симпатоміметичних амінів здатністю призводити до розвитку ішемії міокарда. Поряд зі значним підвищенням потреби міокарда в кисні, головним чином через різке підвищення ЧСС, в т. ч. рефлекторним шляхом як наслідок периферичної вазодилатації, препарат зменшує перфузію серцевого м\'язу за рахунок зниження діастолічного тиску в аорті та зменшення діастоли [4].

Інгібітори ФДЕ являють собою клас інотропних препаратів із прямою вазодилатуючою дією. Знижуючи активність ФДЕ, вони призводять до накопичення в кардіоміоцитах цАМФ та, як наслідок, збільшення притоку в них Са2+. Певне значення має також гальмування зворотного захвату Са2+ саркоплазматичним ретикулумом, підвищена чутливість до Са2+ cкорочувальних білків та нівеліровка негативного інотропного ефекту аденозину.

Вплив інгібіторів ФДЕ на гемодинаміку подібний до дії добутаміну. Покращуючи скоротливість міокарда та його діастолічну податливість, вони підвищують СВ за рахунок УОС при мінімальному збільшенні ЧСС та знижують КДТ ЛШ та ТЗЛА. Це супроводжується зниженням ЗПСО та покращенням кровотоку внутрішніх органів, в т. ч. серця, нирок та скелетних м\'язів. АТ практично не змінюється. Важливою перевагою інгібіторів ФДЕ над добутаміном у хворих з ГІМ є відсутність розвитку толерантності і здатність зменшувати потребу міокарда в кисні за рахунок значного зменшення перед- та післянавантаження ЛШ, що знижує ризик прогресування його ішемії.

Серед інгібіторів ФДЕ при ГЛШН на теперішній час використовують тільки похідні біпирідину — амрінон та мілрінон, що призначаються шляхом тривалої внутрішньовенної інфузії при СВ Ќ 2,5 л/хв/м2, ТЗЛА Ћ 15 мм рт. ст. та систолічному АТ > 90 мм рт. ст. Максимальний гемодинамічний ефект спостерігається через 10–15 хв., а період напіввиведення становить 3–6 год. Амрінон вводять спочатку в вигляді болюса 0,75 мкг/кг/хв. за 5–10 хв., після чого переходять до інфузії зі швидкістю 5 мкг/кг/хв. Як і при введенні добутаміну під контролем ЧСС, АТ, а також, що дуже бажано, ТЗЛА та СВ, кожні 20–30 хв. дозу підвищують на 2–2,5 мкг/кг/хв. до досягнення оптимального гемодинамічного ефекту або появи небажаних змін гемодинаміки — тахікардії, артеріальної гіпотензії тощо. Інші побічні дії при внутрішньовенному введенні біпирідинів спостерігаються рідко та включають ектопічні аритмії та тромбоцитопенію. В більшості випадків оптимальна доза амрінону становить близько 10 мкг/кг/хв. Для більшого зниження ТЗЛА після досягнення приросту СВ при стабільності системного АТ обережно, під контролем АТ та ЧСС, додають вазодилататори — нітрати. Адитивний інотропний ефект зумовлює комбінація інгібіторів ФДЕ з добутаміном. Це пояснюється тим, що b-агоністи збільшують утворення цАМФ, якого в міокарді може бути мало, а інгібітори ФДЕ уповільнюють його руйнування.