ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...

Загрузка...

Головна Медицина. Фізіологія. Анатомія. Історія медицини → Варіанти перебігу та лікування гострої лівошлуночкової недостатності при гострому інфаркті міокарда

Таким чином, за характером порушень гемодинаміка ГЛШН у хворих на ГІМ досить неоднорідна. Визначення в кожному випадку її клініко-гемодинамічного варіанту забезпечує диференційований підхід до лікування та дозволяє підвищити його ефективність.

Варіанти перебігу та лікування гострої лівошлуночкової недостатності при гострому інфаркті міокарда

Табл. 1 Клініко-гемодинамічні варіанти ГЛШН при ГІМ

# – > 15 мм рт. ст.; + – < 2,2 л/мин/м2;

* – внаслідок переважно правошлуночкової недостатності в результаті значного ГІМ правого шлуночка;

** – дані P. Shah та H. Swan (1991).

Лікування

При помірній ГЛШН з ізольованим венозним застоєм у легенях (варіант ІА) для зниження тиску в легеневих венах використовують діуретики (найчастіше фуросемід) та периферичні вазодилататори. Фуросемід призначають по 40–80 мг всередину або внутрішньовенно струменево в дозі 20–40 мг. Більші дози слід використовувати з обережністю, тому що не виключена можливість виникнення гіповолемії та різкого зниження серцевого викиду.

Серед периферичних вазодилататорів у таких хворих найбільш широко використовуються нітрати, найчастіше — нітрогліцерин. Ефективність нітратів при ГЛШН у хворих ГІМ зумовлена покращенням кардіогемодинаміки та перфузії міокарда. Крім зменшення перед- та післянавантаження ЛШ, призначення нітратів в першу добу захворювання попереджує розвиток раннього ремоделювання ЛШ з дилатацією його порожнини. Важливу роль в цьому відіграє покращення перфузії міокарда внаслідок здатності препаратів підвищувати активність ендотеліального фактора розслаблення та простацикліну, зменшувати адгезію тромбоцитів та збільшувати колатеральний кровотік [1].

Нітрогліцерин призначають шляхом довготривалої, протягом кількох діб, постійної внутрішньовенної інфузії. Початкова доза становить 5–10 мкг/хв., а потім дуже поступово, приблизно кожні 5–10 хв., підвищується на 5–10 мкг/хв. до зниження середнього АТ на 10 % у хворих без артеріальної гіпертензії або на 30 % за наявності артеріальної гіпертензії, але не менше 80 мм рт. ст. для середнього АТ та 90 мм рт. ст. — для систолічного. При добрій переносимості доза нітрогліцерину може становити 100–200 мкг/кг. При покращенні стану переходять на прийом нітратів всередину.

Замість нітрогліцерину можливе використання інфузії ізосорбіду динітрату з титруванням дози (1–2–4–6 мкг/кг/хв.) до появи небажаних гемодинамічних ефектів — тахікардії та зниження АТ.

При схильності до артеріальної гіпертензії та підвищеному ЗПСО інколи використовують нітропрусид натрію, який має більш виражений, ніж нітрогліцерин, дилатуючий ефект на артеріоли, однак пов\'язаний з підвищеним ризиком міжкоронарного \"обкрадання\".

Ефективність довготривалої інфузії нітратів значно обмежує ранній розвиток толерантності до них. Цей недолік відсутній у інгібіторів ангіотензин-ІІ перетворюючого ферменту (АПФ). Крім вираженого системного та коронародилатуючого ефекту, а також позитивного впливу на раннє ремоделювання ЛШ, завдяки зменшенню патологічної активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи безпосередньо в міокарді, ці препарати мають кардіопротекторну дію. Саме з інгібуванням гіперактивації нейрогуморальних систем, наявної в перші дні ГІМ, пов\'язують здатність інгібіторів АПФ підвищувати рівень виживання хворих із помірною дисфункцією ЛШ, що було доведено кількома великомасштабними дослідженнями.

Крім терапії діуретиками та периферичними вазодилататорами, при цьому варіанті ГЛШН потрібно проводити корекцію артеріальної гіпоксемії шляхом інгаляції кисню через носові катетери або маску. При госпіталізації хворих в перші 12 годин від початку захворювання — системний фібриноліз та/або черезшкірні коронарні інтервенції (ЧКІ). Важливість обмеження об\'єму некрозу зумовлена його тісним зв\'язком із вираженістю покращення кардіогемодинаміки.

Лікування варіанта ІБ ГЛШН (набряку легень) проводиться загальноприйнятими методами та включає внутрішньовенне введення морфіну, фуросеміду, нітрогліцерину (крапельно), інгаляцію кисню через маску під позитивним тиском на видиху. Доцільно давати хворому 100 %-ний кисень зі швидкістю подачі 8–10 л/хв. Необхідно намагатися підтримувати рівень парціального тиску кисню в артеріальній крові від 70 до 120 мм рт. ст. Якщо ж , незважаючи на інгаляцію 100 %-ного кисню, РаО2 залишається нижче 70 мм рт. ст., таким пацієнтам показана штучна вентиляція легень. Слід підкреслити важливість нормалізації післянавантаження, що є основою тактики контрольованої артеріальної гіпотензії. З цією метою, крім нітрогліцерину та нітропрусиду натрію, використовують гангліоблокатори (пентамін, арфонад). При давності ГІМ до 12 годин показана ургентна коронарографія та ЧКІ, а якщо це неможливо — системна фібринолітична терапія.

При варіанті ІІ ГЛШН (синдромі малого серцевого викиду без венозного застою в легенях) діуретики та нітрати протипоказані. Лікування доцільно проводити під контролем ТЗЛА та починати із внутрішньовенного введення низькомолекулярних декстранів до досягнення ТЗЛА 18 мм рт. ст. При збереженні артеріальної гіпотензії та інших ознаках системної гіпоперфузії переходять до інфузії інотропних агентів — b-агоністів. Серед них перевагу надають добутаміну, який, на відміну від допаміну та норадреналіну, не викликає спазм легеневих артеріол та підвищення післянавантаження правого шлуночка.

Лікування варіанта ІІІА (поєднання венозного застою в легенях із системною гіпоперфузією без вираженої артеріальної гіпотензії — систолічний тиск > 90 мм рт. ст.) починають так само, як у випадку ІА. Для підвищення серцевого викиду використовують інотропні агенти — b-агоністи або інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ), які поєднують із периферичними вазодилататорами або, за неможливості їх використання через зниження АТ, призначають ізольовано.