ReferatFolder.Org.Ua — Папка українських рефератів!


Загрузка...


Міжнародною гематологічною практикою відібрані найбільш ефективні схеми і протоколи терапії ГЛ , які слід застосовувати диференційовано:

  1. при лімфобластному лейкозі у дорослих і дітей;

  2. при нелімфобластному лейкозі в дорослих і дітей.

Вибір тої чи іншої схеми здійснюють після отримання результатів цитохімічного дослідження бластів у периферичній крові або кістковому мозку, фенотипування клітин.

Лікування ГЛ здійснюють у три етапи:

1) спричинення (індукція) ремісії – інтенсивні курси поліхіміотерапії протягом 4-6 тижнів.

2) закріплення (консолідація) ремісії шляхом застосування в період ремісії двох-трьох курсів інтенсивної терапії і санації мозкових оболонок (краніоспінальне опромінювання та інтралюмбальне введення цитостатиків).

3) підтримуюче лікування (протирецидивна терапія) – чергування 3-6-тижневих курсів монохіміотерапії протягом усього періоду ремісії при контролі гематологічних показників (загальний аналіз крові + тромбоцити – один раз на тиждень, пункція кісткового мозку – один раз на три місяці); вибір препарату залежить від форми ГЛ, а доза – від маси тіла хворого і його віку.

4) реіндукція ремісії – короткі курси інтенсивної поліхіміотерапії в період ремісії.

Сучасна тривалість такої \"тотальної\" терапії – в умовах центрів триває до 3 років.

Основні схеми диференційованої терапії гострого лейкозу.

Для індукції ремісії при ГЛЛ можливо використовувати схему ВАМП: вінкристин, аметоптерин (метотраксат), 6-меркаптопурин, преднізолон, інші схеми (Hoelzer Protocol). Включають також даунорубіцин (рубоміцин), L-аспарагіназу. Лікування ГМЛ здійснюють за програмою \"7+3\": цитозар вводять довенно протягом 7 днів, рубоміцин вводять разом із цитозаром у перших три дні.

Тривалість перерви між схемами хіміотерапії 10-15 днів, залежно від ступеня цитопенії.

За відсутності ефекту від описаних схем (значний відсоток бластів) використовують інші: ЦОАП (циклофосфан, онковін, адріаміцин, преднізолон), ПОМП (пуринетол, онковін, метотрексат, преднізолон) тощо.

При клінічному поліпшенні загального стану хворого, але при наявності навіть невеликої кількості бластів у периферичній крові і кістковому мозку (більш 5%) стан розцінюють як часткову ремісію. Остання завжди веде до рецидиву захворювання. Водночас досягнення повної ремісії за умови її консолідації і підтримувальної терапії забезпечує одужання (повна ремісія протягом 5 років).

Під повною ремісією при гострому лейкозі розуміють не тільки відсутність інтоксикації, нормалізацію розмірів лімфатичних вузлів, селезінки тощо, але й повну відсутність у периферичній крові бластних клітин, їх кількість у кістковому мозку не більше 5%, нормалізацію лейкоцитарної формули, показників червоної крові (Нв-100 г/л), тромбоцитів (тромбоцити – 100х109/л).

Для індукції ремісії при гострому промієлоцитарному лейкозі ГПЛ в останні роки з успіхом застосовується aLL-транс-ретиноєва кислота. На момент початку захворювання 70% таких хворих мають ознаки ДВЗ-синдрому, які швидко купуються після призначення терапії малотоксичної аLL-транс-ретиноєвою кислотою. Лікування призводить до повної ремісії в більшості хворих ГПЛ/М3.

Для профілактики і лікування нейролейкемії хворі одержують інтратекальну хіміотерапію (цитозар чи метатрексат) шляхом люмбальних пункцій. Терапія проводиться 2 рази на тиждень до санації ліквору, після досягнення повної ремісії – 1 раз на місяць. Додатково можуть бути призначені гідрокортизон і опромінення.

Трансплантація кісткового мозку (ТКМ) від HLA-сумісних донорів показана в період першої повної ремісії, ії проводять також і при виникненні першого рецидиву під час другої ремісії. Можливі види ТКМ: сингенна (кістковий мозок береться від ідентичного близнюка), алогенна (від HLA-спільного донора), аутологічна – пересадка власного кісткового мозку. Для ТКМ у донора під загальним наркозом аспірують не менше 1л кісткового мозку з обох здухвинних кісток, виконуючи приблизно 200 аспірацій. Після фільтрації (видалення жиру, кісткових обломків) кістковий мозок внутрішньовенно інфузують реципієнту. ТКМ використовується тільки при відсутності альтернативних варіантів ефективної терапії. Високодозова хіміотерапія й опромінення перед ТКМ, нерідко викликають важкі токсичні ефекти (ентеропатія, геморагічний шок, ураження серця, вено-оклюзійна хвороба з ураженням печінки та ін.) Розвивається важкий імунодефіцит, що призводить до інфекції, у тому числі цитомегаловірусної, що може викликати смертельний інтерстиціальний пневмоніт. Т-лімфоцити реципієнта можуть атакувати донорський кістковий мозок і призвести до відторгнення трансплантанту - і навпаки – імунокомпетентні клітини донорського кісткового мозку можуть атакувати тканини реципієнта, викликаючи реакцію трансплантанту проти господаря.

Найкращі результати досягнуті в тих хворих, яким ТКМ робилася в період першої гематологічної ремісії: до 70% з них довгостроково залишаються в ремісії. Серед тих хворих, в яких проводили ТКМ у період першого рецидиву або в другій ремісії – довгостроково живуть в ремісії близько 30%. Існує також виражена залежність результатів ТКМ від віку хворих: до 20 років – повна ремісія відзначається в 70% випадків, від 30 до 50 років – у 30-40%. У хворих, що старші 50 років, як правило, ТКМ вважається не показаною.

Перебіг, прогноз.Фактори несприятливого прогнозу при ГЛЛ (Hoelzer D. Et al., 1988):

- вік старше 10 років

- наявність філадельфійскої хромосоми

- лейкоцитоз < 15 х 109/л

- нейролейкемія

- чоловіча стать

- варіант L3

Вирішальне значення для прогнозування ГМЛ, мають цитогенетичні порушення, що виявляються при цьому варіанті в 80% випадків. Деякі з них мають сприятливе прогностичне значення. Пацієнти з цими порушеннями мають високий відсоток (90%) виходу в повну ремісію. Навпаки, делеції довгого плеча 5 чи 7 хромосом мають дуже поганий прогноз.

У дітей відсоток досягнення повної ремісії при ГЛЛ складає 90%, а 5-річне виживання не перевищує в середньому 50%. У дорослих 5-річне виживання не перевищує 30-40%. Локалізація рецидивів при ГЛЛ: ЦНС, яєчка (тестикулярний лейкоз) кістковий мозок. Рецидив в ЦНС чи яєчках виникає в зв\'язку з тим, що в цих тканинах не досягається високої концентрації хіміопрепаратів. Повна ремісія при ГМЛ для хворих, віком до 60 років може бути досягнута в 65-80%, тоді як 5-річне виживання при цьому варіанті спостерігається у 15-30% хворих.

Хронічні лейкози.

Визначення. Хронічні лейкози характеризуються чотирма основними проявами, які відображають гематологічну суть захворювання і зумовлюють особливості клінічного перебігу.

1. Хронічні лейкози – злоякісні пухлини кровотворної системи, при яких переважають зрілі і дозріваючі клітини.

2. Упродовж тривалого періоду існування пухлини залишаються моноклоновими (нащадки однієї пухлинотрансформованої клітини).

3. До термінальної стадії при хронічних лейкозах зберігається відносна стабільність у функціонуванні кровотворної системи.

4. Про прогресування процесу свідчить пригнічення нормального кровотворення і передусім паростка, який є джерелом пухлинного росту.